Приложение к Приказу от 30.12.2011 г № 475
Директору Территориального фонда ОМС
Свердловской области
Шелякину В.А.
от ____________________________________
(наименование страховой медицинской
организации (филиала), фамилия, имя,
отчество руководителя страховой
медицинской организации (филиала))ЗАЯВКА
НА ПОЛУЧЕНИЕ ЦЕЛЕВЫХ СРЕДСТВ
НА ОПЛАТУ СЧЕТОВ ЗА ОКАЗАННУЮ МЕДИЦИНСКУЮ ПОМОЩЬ
ЗА __________________ 2012 ГОДА
(месяц)
В соответствии с договором о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования от _______________ N _______ прошу предоставить средства на финансовое обеспечение обязательного медицинского страхования за ___________ 2012 г.
СВЕДЕНИЯ О СТРАХОВОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ОРГАНИЗАЦИИ
| Наименование показателя | N строки | Значение показателя |
| Численность застрахованных лиц, человек | 01 | |
| Размер финансового обеспечения, утвержденный территориальным фондом по дифференцированным подушевым нормативам, руб. | 02 | |
| Размер средств для оплаты медицинской помощи в пределах остатка целевых средств, возвращенных в территориальный фонд в предыдущие периоды (заполняется в случае недостатка средств, поступивших по дифференцированным подушевым нормативам), руб. | 03 | |
| Сумма средств, полученная по заявке на получение целевых средств на авансирование оплаты медицинской помощи, за отчетный месяц, руб. | 04 | |
| ИТОГО, объем средств, необходимый для оплаты медицинской помощи за отчетный месяц, руб. (стр. 02 + стр. 03 - стр. 04) | 05 |
Примечание: все поля обязательны к заполнению.
Директор страховой медицинской
организации (филиала) _________ _____________________
(подпись) (расшифровка подписи)
Главный бухгалтер _________ _____________________
(подпись) (расшифровка подписи)
М.П.
дата
Исполнитель
телефон