Приложение к Приказу от 30.12.2011 г № 475 Заявка
Заявка на получение целевых средств на авансирование оплаты медицинской помощи № ____________ от ________________ _________________________________________________________ (наименование страховой медицинской организации (филиала)) от территориального фонда ОМС свердловской области _________________________________________________________ (наименование территориального фонда обязательного медицинского страхования) на __________________________ (месяц год) по договору о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования от ___________ № _________________
| Наименование показателя | N стр. | Единица измерения | Значение показателя |
| 1 | 2 | 3 | 4 |
| Объем средств для перечисления в страховую медицинскую организацию (в соответствии с заявками медицинских организаций на авансирование оплаты медицинской помощи) | 1 | руб. |
Руководитель страховой ___________________________ _____________ медицинской организации (филиала) (Ф.И.О.) (подпись) Главный бухгалтер страховой ___________________________ _____________ медицинской организации (филиала) (Ф.И.О.) (подпись) М.П. "__" _________ 20__ г.