Приложение к Приказу от 13.01.2012 г № 14-П Рекомендация
Форма информированного добровольного согласия на проведение исследования
Я, нижеподписавшийся(аяся), ___________________________________________
___________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество гражданина, законного представителя)настоящим подтверждаю, что в соответствии со статьей 31 "Право граждан на информацию о состоянии здоровья" Основ законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан от 22 июля 1993 года N 5487-1, в соответствии с моей волей, в доступной для меня форме, проинформирован(а) о предстоящем исследовании, его целях и формах.
Получив полные и всесторонние разъяснения, включая исчерпывающие ответы на заданные мной вопросы, подтверждаю, что мне понятны используемые термины, суть предстоящей процедуры, добровольно в соответствии со статьей 32 "Согласие на медицинское вмешательство" Основ законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан от 22 июля 1993 года N 5487-1 даю свое согласие на проведение мне исследования методом (нужное подчеркнуть):
иммунохроматографического анализа (экспресс-тест);
измерения алкоголя в выдыхаемом воздухе посредством алкометра (алкотестера).
Я удостоверяю, что текст моего информированного добровольного согласия на проведение исследования мною прочитан, мне понятно назначение данного документа, полученные разъяснения понятны и меня удовлетворяют.
"__" _____________ 20__ г. _________________________ /____________________/
(подпись гражданина - (расшифровка подписи)
законного представителя)
Настоящий документ оформлен мной:
___________________________________________________________________________
(медицинский работник)