Приложение к Постановлению от 03.02.2012 г № 158 Бланк
Бланк заявления о предоставлении муниципальной услуги по поддержке традиционного художественного творчества
Руководителю (директору)
муниципального учреждения культуры
________________________________________
от проживающего(й) по адресу: __________
________________________________________
________________________________________
ЗАЯВЛЕНИЕ
о приеме в клубное формирование (указать его название)
Прошу принять в ___________________________________________________________
___________________________________________________________________________
меня/моего ребенка ________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Дата рождения _____________________________________________________________
Домашний адрес: ___________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Телефон: __________________________________________________________________
Место учебы/ работы _______________________________________________________
СВЕДЕНИЯ О РОДИТЕЛЯХ
МАТЬ ______________________________________________________________________
Ф.И.О. ____________________________________________________________________
Место работы ______________________________________________________________
Служебный телефон _________________________________________________________
Мобильный телефон _________________________________________________________
ОТЕЦ ______________________________________________________________________
МАТЬ ______________________________________________________________________
Ф.И.О. ____________________________________________________________________
Место работы ______________________________________________________________
Служебный телефон _________________________________________________________
Мобильный телефон _________________________________________________________
С Уставом и правилами внутреннего распорядка ознакомлен(а)
Дата ____________ Подпись ___________