Приложение к Постановлению от 14.02.2012 г № 99 Административный регламент
В орган местного самоуправления,
осуществляющий организацию
отдыха детей в каникулярное время
_________________________________________
(наименование)
_________________________________________
(фамилия, имя, отчество родителя ребенка)
(законного представителя)
Проживающего ____________________________
_________________________________________
(адрес места жительства, телефон)
_________________________________________
(место работы, должность)
ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу предоставить путевку для моего ребенка
___________________________________________________________________________
(фамилия, имя ребенка; полная дата рождения)
в оздоровительное учреждение на период ___________________________________.
(указать месяц календарного года)
1. Являюсь получателем ежемесячного пособия на ребенка: да/ нет
(нужное подчеркнуть) ______________________________________________________
(наименование управления социальной защиты населения,
которым назначено пособие)
2. Являюсь получателем денежных средств на содержание ребенка,
находящегося под опекой или попечительством: да/ нет (нужное подчеркнуть)
___________________________________________________________________________
(наименование управления социальной защиты населения,
которым назначено пособие)
3. Являюсь получателем ежемесячного пособия на проезд учащимся из
многодетных семей: да/ нет (нужное подчеркнуть)
___________________________________________________________________________
(наименование управления социальной защиты населения,
которым назначено пособие)
4. Являюсь получателем пенсии по случаю потери кормильца: да/ нет
(нужное подчеркнуть) ______________________________________________________
(наименование отделения Пенсионного Фонда
Российской Федерации по Свердловской области,
которым назначена пенсия)
5. Являюсь получателем пособия по безработице: да/нет (нужное
подчеркнуть) ______________________________________________________________
(наименование центра занятости по Свердловской области,
которым назначено пособие)
Я, ____________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество)
даю согласие на использование и обработку моих персональных данных по
технологиям обработки документов, существующим в органах социальной защиты
населения, с целью оказания мер социальной поддержки по отдыху и
оздоровлению в следующем объеме: 1) фамилия, имя, отчество; 2) дата
рождения; 3) адрес места жительства; 4) информация о назначенных и
выплаченных суммах пособий (компенсаций).
Срок действия моего согласия считать с момента подписания данного
заявления, на срок: бессрочно.
Отзыв настоящего согласия в случаях, предусмотренных Федеральным
законом от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных",
осуществляется на основании моего заявления, поданного в органы социальной
защиты населения.
Дата ____________________________ Подпись ___________________