Приложение к Постановлению от 16.02.2012 г № 81 Административный регламент
В архивный отдел Администрации
Березовского городского округа
____________________________________
от (ФИО)
____________________________________
Адрес, телефон _____________________
____________________________________
____________________________________
ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу предоставить сведения (о стаже, о заработной плате), акт о
несчастном случае (нужное подчеркнуть), другое ________________ на (Фамилии
указать все, имя, отчество пишется полностью) _____________________________
____________________________________________________________ года рождения,
Который(ая) работал(а) ____________________________________________________
___________________________________________________________________________
с __________________________________ по ___________________________________
___________________________________________________________________________
с __________________________________ по ___________________________________
Справка необходима за период с _____________________ по ___________________
___________________________________________________________________________
В справке необходимо указать ______________________________________________
___________________________________________________________________________
К запросу прилагаю: копий документов (трудовая книжка), другие документы
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Форма получения информации: (архивная справка, архивная выписка, архивные
копии) ____________________________________________________________________
Роспись: _____________________ Дата: _____________________
На обработку моих персональных данных согласен
_______________________________ _____________________
Ф.И.О. Подпись