Приложение к Приказу от 20.02.2012 г № 126-П Порядок
Порядок проведения углубленной диспансеризации подростков в возрасте 14 лет
1.Настоящий Порядок проведения углубленной диспансеризации подростков в возрасте 14 лет устанавливает правила проведения углубленной диспансеризации подростков в возрасте 14 лет медицинскими организациями Свердловской области, участвующими в реализации задачи 3 "Внедрение стандартов оказания медицинской помощи", мероприятии 3 "Проведение диспансеризации 14-летних подростков" в рамках региональной программы модернизации здравоохранения Свердловской области.
2.Углубленная диспансеризация подростков в возрасте 14 лет проводится с целью раннего выявления групп риска по развитию хронических заболеваний, оценки репродуктивной функции, разработки индивидуальных программ оздоровления, лечения и реабилитации с учетом выявленных заболеваний и динамического диспансерного наблюдения за детьми группы риска. Реализация данного направления в рамках региональной программы модернизации здравоохранения позволит смягчить предполагаемые негативные демографические изменения.
3.Медицинская организация, осуществляющая углубленную диспансеризацию подростков в возрасте 14 лет, должна иметь лицензию на осуществление медицинской деятельности, включая соответствующие работы (услуги) при осуществлении амбулаторно-поликлинической медицинской помощи по специальностям: "педиатрия", "детская хирургия" или "урология" ("детская урология-андрология"), "акушерство и гинекология", "эндокринология" ("детская эндокринология"), "ультразвуковая диагностика", "клиническая лабораторная диагностика". При отсутствии лицензии медицинской организацией должны быть заключены договоры с медицинскими организациями, имеющими соответствующие лицензии на недостающие виды работ (услуг) для осуществления углубленной диспансеризации подростков в возрасте 14 лет в полном объеме.
4.Наряду с осуществляемой плановой диспансеризацией ребенка декретированного возраста (в том числе 14 лет) выполняется стандарт углубленной диспансеризации подростков в возрасте 14 лет для выявления состояния репродуктивной сферы в двух вариантах:
Первый вариант:
1) проведение ультразвукового исследования щитовидной железы и репродуктивной сферы (органы малого таза - девушкам, мошонки - юношам);
2) осмотр педиатром (врачом ОВП, фельдшером, занимающим должность врача-педиатра) и врачами-специалистами:
имеющим специальность "детская эндокринология" (при отсутствии - врачом, имеющим специальность "эндокринология" и прошедшим обучение по программам дополнительного профессионального образования в части особенностей эндокринной патологии у детей);
имеющим специальность "акушерство и гинекология" для девушек или "детская урология-андрология" для юношей (при отсутствии - врачом, имеющим специальность "детская хирургия" или "урология" и прошедшим обучение по программам дополнительного профессионального образования в части особенностей урологической патологии у детей);
3) врач-педиатр (врач ОВП, фельдшер, занимающий должность врача-педиатра) после выполнения стандарта вносит в Карту углубленной диспансеризации девушки 14 лет, юноши 14 лет (прилагается) заключение с указанием группы здоровья, основного и сопутствующего диагноза (МКБ), дает рекомендации по дополнительному обследованию для уточнения диагноза и (или) по дальнейшему лечению.
Стандарт углубленной диспансеризации подростков 14 лет считается законченным, если по заключениям врачей-специалистов не требуются дополнительные гормональные исследования.
Данные по законченному случаю вносятся в учетную форму N 025-12/у "Талон амбулаторного пациента" по коду комплексного посещения "Углубленная диспансеризация 14-летних подростков (без гормональных исследований)".
Второй вариант.
Проводится часть стандарта углубленной диспансеризации подростков 14 лет по пунктам 1 и 2. При выявлении отклонений в состоянии репродуктивной сферы подростков в возрасте 14 лет врачами-специалистами назначаются исследования гормонального профиля (около 20% от всех случаев диспансеризации 14-летних подростков):
всем - тиреотропный гормон;
при ожирении: иммунореактивный инсулин, кортизол;
при задержке полового развития: лютеинизирующий гормон, фолликулостимулирующий гормон, тестостерон (юношам), эстрадиол (девушкам).
После получения и интерпретации результатов гормональных исследований педиатр вносит в Карту углубленной диспансеризации 14-летнего подростка заключение и рекомендации. Случай проведения углубленной диспансеризации подростков в возрасте 14 лет считается законченным при условии проведения всех необходимых исследований, консультаций специалистов. При выявлении отклонений необходимо доведение информации о результатах обследования или дальнейшем плане обследования и лечения до родителей или законных представителей подростка.
Данные по законченным случаям вносятся в учетную форму N 025-12/у "Талон амбулаторного пациента" по коду комплексного посещения - "Углубленная диспансеризация 14-летних подростков с дополнительными гормональными исследованиями".
При проведении углубленной диспансеризации подростков 14 лет могут быть использованы результаты предыдущих медицинских осмотров и лабораторно-диагностических исследований, если давность их не превышает трех месяцев с момента исследования.
5.Медицинская организация, проводившая углубленную диспансеризацию подростков 14 лет, вносит заключение углубленной диспансеризации в историю развития ребенка (форму N 112/у, утвержденную Приказом Минздравсоцразвития России от 22.11.2004 N 255 "О порядке оказания первичной медико-санитарной помощи гражданам, имеющим право на получение набора социальных услуг") и в медицинскую карту ребенка для образовательных учреждений, утвержденную Приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 03.07.2000 N 241 "Об утверждении Медицинской карты ребенка для образовательного учреждения".
6.На основании сведений о результатах проведения диспансеризации детей врач-педиатр (врач ОВП, фельдшер, занимающий должность врача-педиатра), осуществляющий динамическое наблюдение за состоянием здоровья, определяет индивидуальную программу профилактических мероприятий, необходимый объем дополнительного обследования, направляет на дальнейшее лечение (амбулаторное, стационарное, восстановительное) и осуществляет диспансерное наблюдение за подростками 14 лет.
7.При установлении у подростка 14 лет заболевания, требующего оказания высокотехнологичной медицинской помощи, его медицинская документация направляется в отдел организации медицинской помощи матерям и детям Министерства здравоохранения Свердловской области для решения вопроса об оказании ему высокотехнологичной медицинской помощи.
8.Организация диспансеризации подростков в возрасте 14 лет в медицинской организации осуществляется структурным подразделением этой организации, на которое руководителем медицинской организации возложены данные функции, и включает:
1) учет прошедших диспансеризацию несовершеннолетних в возрасте 14 лет в порядке, определяемом настоящим Приказом;
2) передачу ежемесячно, до 5 числа месяца, следующего за отчетным периодом, в ГБУЗ СО "Медицинский информационно-аналитический центр" актуальной информации по выполнению углубленной диспансеризации, подлежащих осмотру подростков 14 лет, в соответствии с планом-графиком проведения диспансеризации, приложениями к Правительственной телеграмме N 15-2/10/1-7330 от 21.11.2011;
3) формирование и предоставление в страховые медицинские организации дополнительных счетов и реестров посещений по законченным случаям углубленной диспансеризации 14-летних подростков в соответствии с порядком, утвержденным Территориальным фондом обязательного медицинского страхования Свердловской области.
КАРТА УГЛУБЛЕННОЙ ДИСПАНСЕРИЗАЦИИ ДЕВУШКИ 14 ЛЕТ
┌───────────────────┬─────────────────────────────────────────────────────┐
│Дата осмотра │ │
│педиатра │ │
├───────────────────┼─────────────────────────────────────────────────────┤
│Ф.И.О. │ │
├───────────────────┼─────────────────────────────────────────────────────┤
│Дата рождения │ │
│(возраст) │ │
├───────────────────┼─────────────────────────────────────────────────────┤
│Школа, класс │ │
├───────────────────┼─────────────────────────────────────────────────────┤
│Тип школы │общего типа гимназия или лицей интернат коррекционная│
├───────────────────┼─────────────────────────────────────────────────────┤
│Место жительства │ │
│по прописке │ │
│фактическое │ │
├───────────────────┼─────────────────────────────────────────────────────┤
│Страховой полис │серия _____ N _____ Страховая компания: _____________│
├───────────────────┼─────────────────────────────────────────────────────┤
│Инвалидность │Установлена до проведения диспансеризации: │
│ │с рождения, приобретенная │
│ │Установлена впервые │
├───────────────────┼─────────────────────────────────────────────────────┤
│Рост │ │
├───────────────────┼─────────────────────────────────────────────────────┤
│Вес │ │
├───────────────────┼─────────────────────────────────────────────────────┤
│Окружность грудной │ │
│клетки │ │
├───────────────────┼─────────────────────────────────────────────────────┤
│АД │ │
├───────────────────┼─────────────────────────────────────────────────────┤
│Диспансерный учет │Состоит Диагноз │
│ │МКБ │
│ │Не состоит │
├───────────────────┼─────────────────────────────────────────────────────┤
│Дата осмотра │ │
│акушера-гинеколога:│ │
├───────────────────┼─────────────────────────────────────────────────────┤
│Жалобы │боли внизу живота, выделения из половых путей (есть, │
│ │нет), нерегулярные менструации, обильные менструации,│
│ │боли во время менструации __________________________ │
│ │через _____ лет, после начала половой жизни; │
│ │боли появляются за 1 - 2 дня, в 1-й день, в 1-й и │
│ │2-й день, в конце менструации │
│ │боли постоянные, ноющие, схваткообразные, │
│ │без иррадиации, с иррадиацией, в задний проход, │
│ │в ноги; продолжительность боли: несколько часов, │
│ │дней; │
│ │боли проходят самостоятельно, после приема препаратов│
├───────────────────┼─────────────────────────────────────────────────────┤
│Менструации │нет, есть, с ____ лет, по ____ дней, через ____ дней;│
│ │скудные, умеренные, обильные. │
│ │Менструальный цикл: регулярный/нерегулярный │
├───────────────────┼─────────────────────────────────────────────────────┤
│Гинекологический │Гинекологические заболевания ________________________│
│анамнез │В том числе воспалительные и ЗППП ___________________│
│ │Проводилось лечение: да, нет │
│ │В том числе оперативное: да, нет │
│ │Наличие беременности: да, нет │
│ │Наличие медицинских абортов: да, нет │
├───────────────────┼─────────────────────────────────────────────────────┤
│Половая жизнь │Половая жизнь: да, нет; с ____ лет │
│ │Возраст полового партнера _________ │
│ │Наличие: 1 партнера, более 1 партнера │
│ │Контрацепция (вид): да, нет │
│ │Метод контрацепции: презерватив, КОК, другое: │
│ │____________________, не предохраняется │
├───────────────────┼─────────────────────────────────────────────────────┤
│Половая формула │Ma ____ Ax ____ Pb ____ Me ___ (по Таннеру) │
├───────────────────┼─────────────────────────────────────────────────────┤
│Результаты осмотра │гирсутизм; гипертрихоз; стрии, акне, другое: │
├───────────────────┼─────────────────────────────────────────────────────┤
│Телосложение │гиноидное евнухоидное андроидное │
├───────────────────┼─────────────────────────────────────────────────────┤
│Молочные железы │галакторея; патологические образования: диффузное, │
│ │узловое │
├───────────────────┼─────────────────────────────────────────────────────┤
│Гинекологическое │наружные половые органы │
│обследование │слизистая вульвы │
│ │клитор увеличен; не увеличен │
│ │вход во влагалище │
│ │бели: физиологические, патологические │
│ │аногенитальная область │
│ │паховые лимфоузлы │
├───────────────────┼─────────────────────────────────────────────────────┤
│Наличие факторов │Тяжелые соматические, инфекционные и хирургические │
│риска развития │заболевания │
│репродуктивных │Отставание в общем физическом развитии │
│нарушений │Воспалительные заболевания органов малого таза │
│ │Лучевая и/или химиотерапия │
│ │Вредные привычки │
│ │Низкий или слишком высокий рост │
│ │Отсутствие менструаций в возрасте 14 лет и старше │
│ │Нарушения менструального цикла │
│ │Ожирение или дефицит массы тела │
│ │Раннее начало половой жизни и смена половых партнеров│
│ │Ранние беременности и аборты │
│ │Операции на органах малого таза │
│ │Гирсутизм │
│ │Часто болеющие ослабленные девочки │
│ │Преждевременное половое развитие (в анамнезе) │
├───────────────────┼─────────────────────────────────────────────────────┤
│Степень риска │высокая │
│развития │средняя │
│репродуктивных │низкая │
│нарушений │ │
├───────────────────┼─────────────────────────────────────────────────────┤
│УЗИ органов малого │ │
│таза │ │
├───────────────────┼─────────────────────────────────────────────────────┤
│Заключение │Функциональные отклонения, хроническое заболевание, │
│(диагноз) │острое заболевание, фоновое состояние │
│ │Диагноз: предварительный, уточненный │
│ │Диспансерный учет: состоял ранее, взят впервые, │
│ │не подлежит диспансерному наблюдению │
├───────────────────┼─────────────────────────────────────────────────────┤
│Шифр по МКБ-10 │ │
├───────────────────┼─────────────────────────────────────────────────────┤
│Результаты │Выявлено заболеваний │
│ │Из них выявлено впервые │
├───────────────────┼─────────────────────────────────────────────────────┤
│Дополнительное │на уровне Свердловской области │
│обследование │Не нуждается │
│ │Нуждается: │
│ │на федеральном уровне │
│ │Не нуждается │
│ │Нуждается │
├───────────────────┼─────────────────────────────────────────────────────┤
│Рекомендации │Не нуждается в дальнейшем лечении │
│по дальнейшему │Нуждается в дальнейшем лечении: │
│лечению │в амбулаторно-поликлинической сети │
│ │в стационаре муниципального уровня │
│ │в стационаре субъекта Российской Федерации │
│ │в стационаре федерального уровня │
│ │в санатории │
├───────────────────┼─────────────────────────────────────────────────────┤
│Дата осмотра │Оценка физического развития: │
│эндокринолога │ │
│ │Жалобы: │
│ │Статус: │
│ │ │
│ │Рекомендации: │
├───────────────────┼─────────────────────────────────────────────────────┤
│УЗИ щитовидной │ │
│железы │ │
├───────────────────┼─────────────────────────────────────────────────────┤
│Заключение │Функциональные отклонения, хроническое заболевание, │
│(диагноз) │острое заболевание, фоновое состояние │
│ │Диагноз: предварительный, уточненный │
│ │Диспансерный учет: состоял ранее, взят впервые, │
│ │не подлежит диспансерному наблюдению │
├───────────────────┼─────────────────────────────────────────────────────┤
│Шифр по МКБ-10 │ │
├───────────────────┼─────────────────────────────────────────────────────┤
│Результаты │Выявлено заболеваний │
│ │Из них выявлено впервые │
├───────────────────┼─────────────────────────────────────────────────────┤
│Дополнительное │на уровне Свердловской области │
│обследование │Не нуждается │
│ │Нуждается: │
│ │на федеральном уровне │
│ │Не нуждается │
│ │Нуждается │
├───────────────────┼─────────────────────────────────────────────────────┤
│Рекомендации │Не нуждается в дальнейшем лечении │
│по дальнейшему │Нуждается в дальнейшем лечении: │
│лечению │в амбулаторно-поликлинической сети │
│ │в стационаре муниципального уровня │
│ │в стационаре субъекта Российской Федерации │
│ │в стационаре федерального уровня │
│ │в санатории │
└───────────────────┴─────────────────────────────────────────────────────┘
Дата заключения педиатра: _________________________________________________
Диагноз ___________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Шифр МКБ __________________________________________________________________
группа здоровья ___________________________________________________________
Рекомендации
всего выявлено заболеваний ________________________________________________
из них выявлено впервые ___________________________________________________
Дополнительное обследование:
на уровне Свердловской области: не нуждается; нуждается;
на федеральном уровне: не нуждается; нуждается
Рекомендации по дальнейшему лечению:
Не нуждается в дальнейшем лечении
Нуждается в дальнейшем лечении:
в амбулаторно-поликлинической сети
в стационаре муниципального уровня
в стационаре субъекта Российской Федерации
в стационаре федерального уровня
в санатории
Врач акушер-гинеколог _______________ __________________________________
(подпись) (фамилия и инициалы)
Врач-эндокринолог _______________ __________________________________
(подпись) (фамилия и инициалы)
Врач-педиатр _______________ __________________________________
(подпись) (фамилия и инициалы)
Руководитель
медицинской организации _______________ __________________________________
(подпись) (фамилия и инициалы)
Дата заполнения "____" __________ 20__ г. М.П.Примечание.
1.Все пункты карты диспансеризации девушки в возрасте 14 лет заполняются разборчиво, при отсутствии данных ставится прочерк. Исправления не допускаются. Карта подписывается врачами-специалистами, руководителем медицинской организации и заверяется печатью медицинской организации.
КАРТА УГЛУБЛЕННОЙ ДИСПАНСЕРИЗАЦИИ ЮНОШИ 14 ЛЕТ
┌───────────────────┬─────────────────────────────────────────────────────┐
│Дата осмотра │ │
│педиатра │ │
├───────────────────┼─────────────────────────────────────────────────────┤
│Ф.И.О. │ │
├───────────────────┼─────────────────────────────────────────────────────┤
│Дата рождения │ │
│(возраст) │ │
├───────────────────┼─────────────────────────────────────────────────────┤
│Школа, класс │ │
├───────────────────┼─────────────────────────────────────────────────────┤
│Тип школы │общего типа гимназия или лицей интернат коррекционная│
├───────────────────┼─────────────────────────────────────────────────────┤
│Место жительства │ │
│по прописке │ │
│Фактическое │ │
├───────────────────┼─────────────────────────────────────────────────────┤
│Страховой полис │серия ____ N ____ Страховая компания: ______________ │
├───────────────────┼─────────────────────────────────────────────────────┤
│Инвалидность │Установлена до проведения диспансеризации: │
│ │с рождения, приобретенная │
│ │Установлена впервые │
├───────────────────┼─────────────────────────────────────────────────────┤
│Рост │ │
├───────────────────┼─────────────────────────────────────────────────────┤
│Вес │ │
├───────────────────┼─────────────────────────────────────────────────────┤
│Окружность грудной │ │
│клетки │ │
├───────────────────┼─────────────────────────────────────────────────────┤
│АД │ │
├───────────────────┼─────────────────────────────────────────────────────┤
│Диспансерный учет │Состоит Диагноз │
│ │МКБ │
│ │Не состоит │
├───────────────────┼─────────────────────────────────────────────────────┤
│Дата осмотра │ │
│уролога-андролога │ │
├───────────────────┼─────────────────────────────────────────────────────┤
│Половое │есть нет неправильное │
│самосознание │ │
├───────────────────┼─────────────────────────────────────────────────────┤
│Телосложение │ евнухоидное андроидное │
├───────────────────┼─────────────────────────────────────────────────────┤
│Акне │есть нет │
├───────────────────┼─────────────────────────────────────────────────────┤
│Жалобы │ │
├───────────────────┼─────────────────────────────────────────────────────┤
│Урологический │Не отягощен / отягощен │
│анамнез │ │
├───────────────────┼─────────────────────────────────────────────────────┤
│Результаты осмотра │Кожные покровы чистые, нет │
│ │Аномалии развития яичек: да, нет │
│ │Аномалии развития полового члена: да, нет │
│ │Аномалии мочеиспускательного канала: да, нет │
│ │Гинекомастии нет/есть. │
│ │Живот при пальпации мягкий, │
│ │безболезненный/болезненный в _______________________ │
│ │Образований в брюшной полости нет/есть │
│ │Почки в положении лежа и стоя не пальпируются / │
│ │пальпируются. │
│ │Симптом поколачивания "+"/"-" с обеих сторон. │
│ │Паховые лимфоузлы не увеличены/увеличены до ________.│
│ │Правое яичко в мошонке / нет ____________________ │
│ │обычных размеров / нет __________________________ │
│ │Пальпация яичка и придатка безболезненна/болезненна, │
│ │Левое яичко в мошонке / нет ____________________ │
│ │обычных размеров / нет _________________________ │
│ │Пальпация яичка и придатка безболезненна/болезненна. │
│ │Вены лозовидного сплетения не расширены / расширены. │
│ │Образований в мошонке нет / есть ________________. │
│ │Головка полового члена открыта полностью / нет │
│ │(синехии, фимоз). │
│ │Меатус на головке / нет. Мочеиспускание │
│ │свободное/затруднено, безболезненное/болезненное, │
│ │выделений из уретры нет/есть, характер ___________ │
│ │Недержание мочи нет/есть │
│ │Водянка яичка: да, нет │
│ │Симптомы орхита: да, нет │
│ │Паховая или пахово-мошоночная грыжа: да, нет │
│ │Воспалительные заболевания гениталий, в т.ч. │
│ │ЗППП: да, нет │
│ │Варикоцеле: да, нет │
├───────────────────┼─────────────────────────────────────────────────────┤
│Половая жизнь │Наличие эрекций: да, нет, с _____ лет │
│ │Наличие эякуляций: да, нет, с _____ лет │
│ │Наличие мастурбаций: да, нет │
│ │Половая жизнь: да, нет; с _____ лет │
│ │Наличие: 1 партнера, более 1 партнера │
├───────────────────┼─────────────────────────────────────────────────────┤
│Половая формула │Ax Px F │
├───────────────────┼─────────────────────────────────────────────────────┤
│Наличие факторов │Тяжелые соматические, инфекционные и хирургические │
│риска развития │заболевания │
│репродуктивных │Отставание в общем физическом развитии │
│нарушений │Воспалительные заболевания органов малого таза │
│ │Лучевая и/или химиотерапия │
│ │Вредные привычки │
│ │Низкий или слишком высокий рост │
│ │Аномалии развития половых органов │
│ │Перенесенные эпидемический паротит и орхит │
│ │Варикоцеле │
│ │Воспалительные заболевания гениталий │
│ │Задержка полового развития │
│ │Нарушения полового поведения │
│ │Эректильные дисфункции │
│ │Раннее начало половой жизни и смена половых партнеров│
├───────────────────┼─────────────────────────────────────────────────────┤
│Степень риска │высокая │
│развития │средняя │
│репродуктивных │низкая │
│нарушений │ │
├───────────────────┼─────────────────────────────────────────────────────┤
│УЗИ органов мошонки│ │
├───────────────────┼─────────────────────────────────────────────────────┤
│Заключение │Функциональные отклонения, хроническое заболевание, │
│(диагноз) │острое заболевание, фоновое состояние │
│ │Диагноз: предварительный, уточненный │
│ │Диспансерный учет: состоял ранее, взят впервые, │
│ │не подлежит диспансерному наблюдению │
├───────────────────┼─────────────────────────────────────────────────────┤
│Шифр по МКБ-10 │ │
├───────────────────┼─────────────────────────────────────────────────────┤
│Результаты │выявлено заболеваний │
│ │Из них выявлено впервые │
├───────────────────┼─────────────────────────────────────────────────────┤
│Дополнительное │на уровне Свердловской области │
│обследование │Не нуждается │
│ │Нуждается: │
│ │на федеральном уровне │
│ │Не нуждается │
│ │Нуждается │
├───────────────────┼─────────────────────────────────────────────────────┤
│Рекомендации │Не нуждается в дальнейшем лечении │
│по дальнейшему │Нуждается в дальнейшем лечении: │
│лечению │в амбулаторно-поликлинической сети │
│ │в стационаре муниципального уровня │
│ │в стационаре субъекта Российской Федерации │
│ │в стационаре федерального уровня │
│ │в санатории │
├───────────────────┼─────────────────────────────────────────────────────┤
│Дата осмотра │Оценка физического развития: │
│эндокринолога │ │
│ │Жалобы: │
│ │Статус: │
│ │ │
│ │Рекомендации: │
├───────────────────┼─────────────────────────────────────────────────────┤
│УЗИ щитовидной │ │
│железы │ │
├───────────────────┼─────────────────────────────────────────────────────┤
│Заключение │Функциональные отклонения, хроническое заболевание, │
│(диагноз) │острое заболевание, фоновое состояние │
│ │Диагноз: предварительный, уточненный │
│ │Диспансерный учет: состоял ранее, взят впервые, │
│ │не подлежит диспансерному наблюдению │
├───────────────────┼─────────────────────────────────────────────────────┤
│Шифр по МКБ-10 │ │
├───────────────────┼─────────────────────────────────────────────────────┤
│Результаты │Выявлено заболеваний │
│ │Из них выявлено впервые │
├───────────────────┼─────────────────────────────────────────────────────┤
│Дополнительное │на уровне Свердловской области │
│обследование │Не нуждается │
│ │Нуждается: │
│ │на федеральном уровне │
│ │Не нуждается │
│ │Нуждается │
├───────────────────┼─────────────────────────────────────────────────────┤
│Рекомендации │Не нуждается в дальнейшем лечении │
│по │Нуждается в дальнейшем лечении: │
│дальнейшему │в амбулаторно-поликлинической сети │
│лечению │в стационаре муниципального уровня │
│ │в стационаре субъекта Российской Федерации │
│ │в стационаре федерального уровня │
│ │в санатории │
└───────────────────┴─────────────────────────────────────────────────────┘
Дата заключения педиатра: _________________________________________________
Диагноз ___________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Шифр МКБ __________________________________________________________________
группа здоровья ___________________________________________________________
Рекомендации
всего выявлено заболеваний ________________________________________________
из них выявлено впервые ___________________________________________________
Дополнительное обследование:
на уровне Свердловской области: не нуждается; нуждается
на федеральном уровне: не нуждается; нуждается
Рекомендации по дальнейшему лечению:
не нуждается в дальнейшем лечении
Нуждается в дальнейшем лечении:
в амбулаторно-поликлинической сети
в стационаре муниципального уровня
в стационаре субъекта Российской Федерации
в стационаре федерального уровня
в санатории
Врач уролог-андролог _______________ ___________________________________
(подпись) (фамилия и инициалы)
Врач-эндокринолог _______________ ___________________________________
(подпись) (фамилия и инициалы)
Врач-педиатр _______________ ___________________________________
(подпись) (фамилия и инициалы)
Руководитель
медицинской организации _______________ ___________________________________
(подпись) (фамилия и инициалы)
Дата заполнения "____" ______________ 20__ г. М.П.Примечание:
Все пункты карты углубленной диспансеризации юноши в возрасте 14 лет, заполняются разборчиво, при отсутствии данных ставится прочерк. Исправления не допускаются. Карта подписывается врачами-специалистами, руководителем медицинской организации и заверяется печатью медицинской организации.