Приложение к Постановлению от 27.02.2012 г № 96
Начальнику Управления социальной защиты
населения Березовского городского округа
от _____________________________________
________________________________________
(Ф.И.О. гражданина)
паспорт серия _______ N ________________
выдан __________________________________
________________________________________
________________________________________
(орган, выдавший паспорт)
Адрес __________________________________
________________________________________
Телефон_________________________________
Заявление
Прошу назначить мне ежемесячную денежную выплату, как гражданину,
удостоенному звания ______________________________________________________.
Для назначения ежемесячной денежной выплаты прилагаю следующие документы:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
__________________ __________________________
(дата) (подпись)
На обработку своих персональных данных ____________________________________
согласен(а) / не согласен(а)
_____________________________ ___________________________
(расшифровка подписи) (подпись)
---------------------------------------------------------------------------
Расписка-уведомление о приеме заявления выдана "___"__________ 20__ г.
Специалист __________________________ ___________________________
(ФИО) (подпись)