Приложение к Постановлению от 27.02.2012 г № 132 Административный регламент
_____________________________________
(наименование органа
местного самоуправления)
_____________________________________
_____________________________________
от _________________________________,
(Ф.И.О. полностью)
проживающего(ей) ____________________
_____________________________________
(адрес регистрации, адрес проживания)
_____________________________________
_____________________________________
(паспортные данные)
ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу назначить мне компенсацию расходов на оплату
___________________________________________________________________________
(указать конкретно, какие расходы:
по оплате жилого помещения, коммунальных услуг)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Контактный телефон ________________________________________________________
Способ выплаты мне компенсации:
1) ведомости для доставки организациями федеральной почтовой связи или
организациями, осуществляющими деятельность по доставке компенсаций
_____________________________________________________ (указать организацию)
согласен _________________________ (подпись заявителя)
2) перечисление на банковский счет в кредитной организации ________________
___________________________________________________________________________
(реквизиты кредитной организации)
Реквизиты счета в кредитной организации ___________________________________
согласен _________________________ (подпись заявителя)
О наступлении обстоятельств, влекущих изменение размера или прекращение
выплаты компенсации, обязуюсь сообщить в течение 14 дней.
Прилагаемые документы:
1) _______________________________________________________________________;
2) _______________________________________________________________________;
3) _______________________________________________________________________;
4) _______________________________________________________________________;
5) _______________________________________________________________________;
6) _______________________________________________________________________.
Дата _________________________ Подпись заявителя __________________________
Я, _______________________________________________________________________,
(Ф.И.О.)
даю согласие на использование и обработку моих персональных данных по
существующим технологиям обработки документов с целью оказания мер
социальной поддержки в следующем объеме:
1) фамилия, имя, отчество
2) дата рождения;
3) адрес места жительства;
4) серия, номер и дата выдачи паспорта, наименование выдавшего паспорт
органа (иного документа, удостоверяющего личность);
5) информация о назначенных и выплаченных суммах компенсаций;
6) номер почтового отделения или номер счета по вкладу (счета банковской
карты).
Срок действия моего согласия считать с момента подписания данного заявления
на срок: бессрочно.
Отзыв настоящего согласия в случаях, предусмотренных Федеральным законом
от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных", осуществляется на
основании моего заявления.
"__" _________________ 200_ г. ___________________________
(подпись заявителя)
Заявление принял:
"__" _________________ 200_ г. ___________________________
(подпись специалиста)
Регистрационный номер ______________