Приложение к Постановлению от 27.02.2012 г № 100
Начальнику Управления социальной защиты
населения Березовского городского округа
от _____________________________________
________________________________________
(Ф.И.О. гражданина)
паспорт серия _______ N ________________
выдан __________________________________
________________________________________
________________________________________
(орган, выдавший паспорт)
Адрес __________________________________
________________________________________
Телефон ________________________________
Заявление
Прошу предоставлять мне компенсационную выплату в связи с расходами по
оплате жилых помещений и коммунальных услуг как гражданину, удостоенному
звания
___________________________________________________________________________
для предоставления компенсационных выплат прилагаю следующие документы:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
____________________ ______________________
(дата) (подпись)
На обработку своих персональных данных ____________________________________
согласен(а) / не согласен(а)
_________________________ ________________________
(расшифровка подписи) (подпись)
---------------------------------------------------------------------------
Расписка-уведомление о приеме заявления выдана "___"______________ 20__ г.
Специалист ________________________________ ___________________________
(ФИО) (подпись)