Приложение к Постановлению от 12.03.2012 г № 550 Анкета
Регистрационная анкета (заполняется собственноручно)
1. Фамилия __________________________________ Имя __________________________________ Отчество __________________________________ |
|
| 2. Если изменяли фамилию, имя или отчество, то укажите их, а также когда, где и по какой причине изменяли | |
| 3. Число, месяц, год и место рождения (село, деревня, город, район, область, край, республика, страна) | |
| 4. Гражданство (если изменяли, то укажите, когда и по какой причине, если имеете гражданство другого государства - укажите) | |
| 5. Образование (когда и какие учебные заведения окончили, номера дипломов) Направление подготовки или специальность по диплому. Квалификация по диплому | |
| 6. Послевузовское профессиональное образование: аспирантура, адъюнктура, докторантура (наименование образовательного или научного учреждения, год окончания). Ученая степень, ученое звание (когда присвоены, номера дипломов, аттестатов) | |
| 6.1. Сведения о повышении квалификации (наименование образовательного учреждения, год обучения) | |
| 7. Какими иностранными языками и языками народов Российской Федерации владеете и в какой степени (читаете и переводите со словарем, читаете и можете объясняться, владеете свободно) | |
| 8. Классный чин федеральной гражданской службы, дипломатический ранг, воинское или специальное звание, классный чин правоохранительной службы, классный чин гражданской службы субъекта Российской Федерации, квалификационный разряд государственной службы, квалификационный разряд или классный чин муниципальной службы (кем и когда присвоены) | |
| 9. Привлекались ли Вы к уголовной ответственности в качестве подозреваемого или обвиняемого (когда, за что, какое принято решение), были ли Вы судимы (когда, за что, какое принято решение) | |
| 10. Привлекались ли Вы к административной ответственности за последние 3 года (когда, за что, какое принято решение) | |
| 11. Допуск к государственной тайне, оформленный за период работы, службы, учебы, его форма, номер и дата (если имеется) |
12.Выполняемая работа с начала трудовой деятельности (включая учебу в высших и средних специальных учебных заведениях, военную службу, работу по совместительству, предпринимательскую деятельность и т.п.).
При заполнении данного пункта необходимо именовать организации так, как они назывались в свое время, военную службу записывать с указанием должности и номера воинской части.
| Месяц и год | Должность с указанием организации | Адрес организации (в т.ч. за границей) | |
| поступления | ухода | ||
13. Государственные награды, иные награды и знаки отличия ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________
14.Ваши близкие родственники (отец, мать, братья, сестры и дети), а также муж (жена), в том числе бывшие.
Если родственники изменяли фамилию, имя, отчество, необходимо также указать их прежние фамилию, имя, отчество.
| Степень родства | Фамилия, имя, отчество | Год, число, месяц и место рождения | Место работы (наименование и адрес организации), должность | Домашний адрес (адрес регистрации, фактического проживания) |
15. Отношение к воинской обязанности и воинское звание ____________________
___________________________________________________________________________
16. Домашний адрес (адрес регистрации, фактического проживания), номер
телефона (либо иной вид связи) ____________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
17. Паспорт или документ, его заменяющий __________________________________
(серия, номер, кем и когда выдан)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
18. Дополнительные сведения (другая информация, которая характеризует вас
как кандидата в резерв управленческих кадров) _____________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________19.Мне известно, что сообщение о себе в регистрационной анкете заведомо ложных сведений может повлечь отказ в зачислении меня в резерв управленческих кадров городского округа Первоуральск.
На проведение в отношении меня проверочных мероприятий и передачу персональных данных третьим лицам в целях реализации мероприятий по формированию и подготовке резерва управленческих кадров в городском округе Первоуральск согласен(на).
"__" ____________________ 20__ г. _______________
(подпись)