Приложение к Приказу от 15.03.2012 г № 128
АДМИНИСТРАЦИЯ ГОРОДА НИЖНИЙ ТАГИЛ
КОМИТЕТ ПО УПРАВЛЕНИЮ МУНИЦИПАЛЬНЫМ ИМУЩЕСТВОМ
___________________________________________________________________________
г. Нижний Тагил, тел.: 96-04-35, 41-18-00,
ул. Пархоменко, д. 1а, 622039 факс 41-04-68
АКТ N _______
О ВЫЯВЛЕНИИ САМОВОЛЬНО УСТАНОВЛЕННОЙ РЕКЛАМНОЙ КОНСТРУКЦИИ
"__" ____________ 20__ г. __ ч. __ мин. город Нижний Тагил
Нами, _________________________________________________________________
(должность, фамилия и инициалы лица, составившего акт)
___________________________________________________________________________
(Ф.И.О., должность, подпись ответственного лица)
___________________________________________________________________________
(Ф.И.О., должность, подпись ответственного лица)
составлен настоящий акт о том, что по адресу: _____________________________
___________________________________________________________________________
(адрес и место установки рекламной конструкции)
выявлена самовольно установленная рекламная конструкция: __________________
___________________________________________________________________________
(тип рекламной конструкции)
Владелец рекламной конструкции: ___________________________________________
___________________________________________________________________________
(данные юридического или физического лица,
адрес владельца рекламной конструкции)
Собственник недвижимого имущества, к которому присоединена рекламная
конструкция
___________________________________________________________________________
(данные юридического или физического лица, адрес)
Фотография места установки рекламной конструкции прилагается.
ПРИМЕЧАНИЕ:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
________________________________/_________________/________________________
(должность) (подпись) (расшифровка подписи)
________________________________/_________________/________________________
(должность) (подпись) (расшифровка подписи)
________________________________/_________________/________________________
(должность) (подпись) (расшифровка подписи)