Приложение к Приказу от 15.03.2012 г № 128
АДМИНИСТРАЦИЯ ГОРОДА НИЖНИЙ ТАГИЛ
КОМИТЕТ ПО УПРАВЛЕНИЮ МУНИЦИПАЛЬНЫМ ИМУЩЕСТВОМ
г. Нижний Тагил, тел.: 96-04-35, 41-18-00,
ул. Пархоменко, д. 1а, 622039 факс 41-04-68
АКТ N ________
О ВЫПОЛНЕНИИ (НЕВЫПОЛНЕНИИ) ПРЕДПИСАНИЯ
N ______ "__" ____________ 20__ Г.
"__" ___________ 20__ г. __ ч. __ мин. город Нижний Тагил
Нами, _________________________________________________________________
(Ф.И.О., должность)
___________________________________________________________________________
(Ф.И.О., должность)
___________________________________________________________________________
(Ф.И.О., должность)
составлен настоящий акт о том, что владелец рекламной конструкции:
___________________________________________________________________________
(данные юридического или физического лица, адрес)
самовольно (без разрешения) осуществивший монтаж рекламной конструкции:
___________________________________________________________________________
(тип рекламной конструкции)
по адресу: ________________________________________________________________
(адрес и место установки рекламной конструкции)
выполнил (не выполнил) предписание администрации Комитета по управлению
муниципальным имуществом Администрации г. Нижний Тагил N __________________
от "__" ___________ 20__ г.
Собственник недвижимого имущества, к которому присоединена рекламная
конструкция
___________________________________________________________________________
(данные юридического или физического лица, адрес)
Самовольно установленная рекламная конструкция демонтирована (не
демонтирована), место ее установки приведено (не приведено) в
первоначальное состояние.
Фотография места установки рекламной конструкции прилагается.
________________________________/_________________/________________________
(должность) (подпись) (расшифровка подписи)
________________________________/_________________/________________________
(должность) (подпись) (расшифровка подписи)
________________________________/_________________/________________________
(должность) (подпись) (расшифровка подписи)