Приложение к Приказу от 21.03.2012 г № 100 Порядок
Главному врачу
________________________
(наименование МУ)
________________________
(Ф.И.О.)
ФИНАНСОВАЯ ПРЕТЕНЗИЯ
(по основному счету ОМС)
от __________ N ______
В соответствии с "Договором на предоставление лечебно-профилактической
помощи (медицинских услуг) гражданам, застрахованным по ОМС в других
субъектах РФ" от ______________ N _____, проведен контроль объемов, сроков,
качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному
медицинскому страхованию, оказанной гражданам, застрахованным в других
субъектах РФ, по результатам которого выявлены основания для отказа
в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи):
по основному Счету N _____ дата _________________
1. Сумма финансовых санкций всего ___________ руб. _______ коп.
Экономический период __________________, вид помощи ______________,
Сумма, не подлежащая оплате ________ руб. ______ коп., в том числе:
- по МЭЭ (по основному счету): ______ руб. ____ коп.
- по ЭКМП (по основному счету): _____ руб. ____ коп.
2. Сумма финансовых санкций всего _____ руб. ____ коп.
Экономический период ___________, вид помощи ______________,
Сумма, не подлежащая оплате _________ руб. ____ коп., в том числе:
по МЭЭ (по основному счету): _____ руб. ____ коп.;
по ЭКМП (по основному счету): ____ руб. ____ коп.
ИТОГО: Сумма финансовых санкций по ___________________ застрахованным(-ому)
лицам(-у) на общую сумму ______ рублей _____ коп.
Прошу Вас в 10-дневный срок с момента получения финансовой претензии:
1. Перечислить денежные средства в размере __________ руб. ____ коп. на
расчетный счет N 40404810300000010001 в ГРКЦ ГУ Банка России
по Свердловской области г. Екатеринбург, ИНН 6658014910, КПП 665801001,
БИК 046577001, получатель - ТФОМС Свердловской области.
В назначении платежа обязательно указать номер(а) и дату(ы) Финансовой
претензии(й), экономический период, вид помощи, вид экспертизы, сумму
удержания.
2. Направить в адрес __________________ межмуниципального филиала ТФОМС
уведомление об исполнении.
При неисполнении претензии данные средства будут удержаны при
осуществлении последующего финансирования Вашей медицинской организации
по программе ОМС.
Приложение на ______ листах:
1. Акт МЭЭ/ЭКМП N ______ от ___________ ____ г. сумма удержания
______ руб. _____ коп.
2. Акт МЭЭ/ЭКМП N _____ от ____________ ____ г. сумма удержания
_______ руб. ____ коп.
Директор __________ филиала ТФОМС _______________________
Ф.И.О.
Исп. ______________________
Тел. ______________________
Заполняется сотрудником МУ
Получено _________________
"ДД.ММ.ГГГГ"
Подпись ___________Форма