Приложение к Приказу от 21.03.2012 г № 100 Порядок
От __________________________________________
(наименование медицинской организации)
ПРЕТЕНЗИЯ
ОТ МЕДИЦИНСКОЙ ОРГАНИЗАЦИИ ПО РЕЗУЛЬТАТАМ КОНТРОЛЯ ОБЪЕМОВ, СРОКОВ,
КАЧЕСТВА И УСЛОВИЙ ПРЕДОСТАВЛЕНИЯ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ПО ОМС,
НЕ УРЕГУЛИРОВАННЫХ С МЕЖМУНИЦИПАЛЬНЫМ ФИЛИАЛОМ ТФОМС
В _____________________________________________________________________
(наименование межмуниципального филиала ТФОМС)
Считаю необоснованной сумму взаиморасчета, определенную
межмуниципальным филиалом ТФОМС ___________________________________________
(наименование филиала)
Согласно Акта(-ов) МЭЭ/ЭКМП N ______ от __________ 201_ г.
специалиста-эксперта/эксперта качества медицинской помощи
___________________________________________________________________________
(Ф.И.О.)
по следующим причинам:
1. N полиса обязательного медицинского страхования _____________________
Сумма взаиморасчета _________________
Обоснование несогласия
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
2.
3.
Итого считаю необоснованной сумму взаиморасчета по ___ застрахованным(-ому)
лицам(-у) на общую сумму ___________ рублей.
Приложения:
1) Материалы внутреннего и ведомственного контроля качества медицинской
помощи на ______ листе(-ах);
2) ____________________________________________________________________
3) ____________________________________________________________________
Руководитель медицинской организации
________________________________________________________
(подпись, Ф.И.О.)
"_____" ________________ 201_ г.
М.П.