Приложение к Постановлению от 04.04.2012 г № 518 Административный регламент
В Отраслевой орган администрации
Серовского городского округа
Управление образования
_____________________________________
____________________________________,
(фамилия, имя, отчество родителя
(законного представителя) ребенка)
проживающего ________________________
____________________________________,
(адрес места жительства, телефон)
работающего в _______________________
_____________________________________
(место работы, должность, р. телефон)
ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу предоставить путевку моему ребенку
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(фамилия, имя ребенка; полная дата рождения)
учащемуся _________________________________________________________________
(указать наименование учебного заведения, номер и литер класса)
в:
| санаторийилисанаторнооздоровительныйлагерь |
| загородныйоздоровительныйлагерь |
| оздоровительныйлагерьсдневнымпребываниемдетей |
а именно: _________________________________________________________________
на период: ________________________________________________________________
(Указать наименование оздоровительного учреждения
и период оздоровления (месяц), по желанию заявителя)
Вместе с тем сообщаю, что мой ребенок:
| ребенок,оставшийсябезпопеченияродителей; |
| ребенокизмногодетнойсемьи; |
┌──┐ ребенок, вернувшийся из воспитательной колонии или специального
│ │ учреждения закрытого типа;
└──┘
| ребенокбезработныхродителей; |
| ребенок,получающийпенсиюпослучаюпотерикормильца; |
┌──┐ ребенок - проживающий в малоимущей семье (совокупный доход семьи
│ │ ниже прожиточного минимума, установленного в Свердловской области)
└──┘
В случае отсутствия льготной путевки, я ______________________________,
(фамилия, имя, отчество)
даю согласие на приобретение путевки в указанный выше загородный
оздоровительный лагерь для моего ребенка с частичной оплатой стоимости
путевки в размере, определенном для детей других категорий.
Я, ___________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество)
даю согласие на использование и обработку моих персональных данных в
соответствии с Федеральным законом от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О
персональных данных" в объеме, указанном в настоящем заявлении и
представленных мною документов. Срок действия моего согласия считать с
момента подписания данного заявления: один год. Отзыв настоящего согласия в
случаях, предусмотренных Федеральным законом от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ
"О персональных данных", осуществляется на основании моего заявления,
поданного в Отраслевой орган администрации Серовского городского округа
Управление образования.
К заявлению прилагаются следующие документы:
1) копия документа, удостоверяющего личность заявителя ________________
___________________________________________________________________________
(вид документа, серия, номер, кем и когда выдан документ)
2) копия свидетельства о рождении ребенка (серия _____ N ___________);
3) справка по форме N 070/у-04 "Справка для получения путевки" на
ребенка (только для санатория);
4) справка с места работы (если заявитель работает в государственном
или муниципальном учреждении);
5) иные документы (перечислить).
Дата _________________ Подпись _________/____________/