Приложение к Приказу от 09.04.2012 г № 347-П
Министерство здравоохранения Медицинская документация
и социального развития Форма N 160/у
Российской Федерации Утверждена Минздравмедпромом России
от 03.07.1995 N 195МЕДИЦИНСКОЕ ЗАКЛЮЧЕНИЕ
НА РЕБЕНКА, ОФОРМЛЯЮЩЕГОСЯ НА УСЫНОВЛЕНИЕ
Ребенок ______________________________ __________________________________
(Ф.И.О.) (число, месяц, год рождения)
поступил __________________________________________________________________
(наименование и адрес учреждения, где находится ребенок)
ДАННЫЕ АНАМНЕЗА
1. Здоровье родителей (наличие в семье психических, наследственных и
др. заболеваний; вредных привычек - пьянство, курение и др., течение
беременности и родов у матери):
Матери ____________________________________________________________________
Отца ______________________________________________________________________
Заключение о состоянии здоровья братьев, сестер ___________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
2. Состояние здоровья ребенка при рождении, вес, длина ________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
3. Заболевания, перенесенные ребенком с момента рождения ______________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
4. Диагноз основной ___________________________________________________
___________________________________________________________________________
5. Сопутствующие диагнозы _____________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
6. Рекомендации по дальнейшему наблюдению ребенка _____________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Освидетельствование проведено врачебной комиссией, созданной приказом _____
___________________________________________________________________________
(территориальный орган здравоохранения)
от "__"____________ 200_ года
в составе:
Председателя ______________________________________________________________
(Ф.И.О., должность) (подпись)
Членов комиссии ___________________________________________________________
(Ф.И.О., должность) (подпись)
Место печати
Подписи:
Дата освидетельствования "__"____________ 200_ года