Приложение к Приказу от 13.04.2012 г № 390-П Заявление
Заявление пациента о согласии на обработку персональных данных
Я, ________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество)
даю согласие государственному бюджетному учреждению здравоохранения
Свердловской области ______________________________________________________
(наименование ЛПУ, адрес)
на обработку и использование данных, содержащихся в настоящем заявлении, с
целью организации оказания медицинской помощи.
1. Дата рождения __________________________________________________________
(число, месяц, год)
2. Пол ____________________________________________________________________
(женский, мужской - указать нужное)
3. Документ, удостоверяющий личность ______________________________________
(наименование, номер и
___________________________________________________________________________
серия документа, кем и когда выдан)
4. Адрес по месту регистрации _____________________________________________
___________________________________________________________________________
(почтовый адрес по месту регистрации)
5. Адрес фактического проживания __________________________________________
(почтовый адрес фактического проживания,
контактный телефон)
___________________________________________________________________________
6. Наименование страховой компании, серия и N страхового полиса
обязательного медицинского страхования ____________________________________
___________________________________________________________________________
7. Страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС):
___________________________________________________________________________
Прошу направить мою электрокардиограмму в круглосуточную диспетчерскую ММЦ
(РСЦ) для оформления заключения для установления диагноза и дальнейшей
тактики лечения и использование данных, содержащихся в настоящем заявлении,
с целью организации оказания специализированной медицинской помощи.
Об ответственности за достоверность представленных сведений предупрежден
(предупреждена).
Срок действия Заявления - один год с даты подписания.
"____" _______________ 2012 г.
________________________/________________________/
Данные, указанные в заявлении, соответствуют представленным документам.
Заявление и документы гражданина (гражданки)
___________________________________________________________________________
Принял
____________________________ _______________________________
(дата приема заявления) (подпись специалиста)