Приложение к Приказу от 13.04.2012 г № 389-П Перечень
Регистр больных жизнеугрожающими и хроническими прогрессирующими редкими (орфанными) заболеваниями, приводящими к сокращению продолжительности жизни граждан или их инвалидности
Орган исполнительной власти субъекта Российской Федерации ____________________________
| N п/п | Наименование сведений | Содержание сведений |
| 1. | Страховой номер индивидуального лицевого счета в системе обязательного медицинского страхования (при наличии) | |
| 2. | Фамилия | |
| 3. | Имя | |
| 4. | Отчество | |
| 5. | Фамилия при рождении | |
| 6. | Дата рождения | |
| 7. | Пол | |
| 8. | Адрес места жительства (с указанием) | |
| 8.1. | Код по Общероссийскому классификатору административно-территориальных образований | |
| 9. | Серия, номер паспорта (для детей до 14 лет - свидетельства о рождении) или удостоверения личности, дата выдачи и наименование организации, выдавшей указанные документы | |
| 10. | Серия и номер полиса обязательного медицинского страхования и наименование страховой медицинской организации, его выдавшей | |
| 11. | Сведения об инвалидности (в случае установления группы инвалидности или категории "ребенок-инвалид") | |
| 12. | Диагноз заболевания (состояние) | |
| 12.1. | Код по МКБ-X | |
| 13. | Наименование медицинской организации, в которой гражданину впервые установлен диагноз редкого заболевания | |
| 14. | Сведения о получаемых лекарственных препаратах для медицинского применения, действие которых направлено на механизм развития редкого заболевания (по каждому лекарственному средству в отдельной строке) | |
| 14.1. | ||
| 14.2. | ||
| 15. | Сведения о медицинской организации, выдавшей направление на включение сведений о лицах, страдающих редкими заболеваниями, в Федеральный регистр (направление на внесение изменений в сведения о лицах, страдающих редкими заболеваниями, из Федерального регистра): наименование | |
| 15.1. | Основной государственный регистрационный номер | |
| 15.2. | Код по Общероссийскому классификатору предприятий и организаций | |
| 16. | Дата включения (внесения изменений) в Федеральный регистр сведений о лицах, страдающих редкими заболеваниями | |
| 17. | Дата исключения из Федерального регистра сведений о лицах, страдающих редкими заболеваниями | |
| 18. | Уникальный номер регистровой записи |
Примечание: таблицу заполнить в формате Excel.
Руководитель
_____________________ ______________________
(подпись) (Ф.И.О.)Дата "__" _______________ 20__ г.