Приложение к Постановлению от 16.04.2012 г № 42 Положение
________________________________
(наименование должности)
________________________________
(фамилия, инициалы представителя
нанимателя (работодателя)
СПРАВКА
О ДОХОДАХ, ОБ ИМУЩЕСТВЕ И ОБЯЗАТЕЛЬСТВАХ
ИМУЩЕСТВЕННОГО ХАРАКТЕРА
Я, ____________________________________________________________________
__________________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество)
дата рождения _________________________ ИНН _______________________________
место службы, занимаемая должность ________________________________________
___________________________________________________________________________
проживающий по адресу: ____________________________________________________
(адрес места жительства)
__________________________________________________________________________,
сообщаю сведения о своих доходах за отчетный период с 1 января 20__ г. по
31 декабря 20__ г., об имуществе, принадлежащем мне на праве собственности,
о вкладах в банках, ценных бумагах, об обязательствах имущественного
характера по состоянию на "__" _________ 20__ г.Раздел 1.Сведения о доходах <1*>
| N п/п | Вид дохода | Величина дохода (рублей) |
| 1 | Доход по основному месту работы | |
| 2 | Доход от педагогической деятельности | |
| 3 | Доход от научной деятельности | |
| 4 | Доход от иной творческой деятельности | |
| 5 | Доход от вкладов в банках и иных кредитных организациях | |
| 6 | Доход от ценных бумаг и долей участия в коммерческих организациях | |
| 7 | Иные доходы (указать вид дохода): 1) 2) 3) | |
| 8 | Итого доход за отчетный период |
Примечание:
<1*> - указываются доходы (включая пенсии, пособия, иные выплаты) за отчетный период;
<2*> - доход, полученный в иностранной валюте, указывается в рублях по курсу Банка России на дату получения дохода.
Раздел 2.Сведения об имуществе 2.1. Недвижимое имущество
| N п/п | Вид и наименование имущества | Вид собственности | Место нахождения (адрес) | Площадь (кв. м) |
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 |
| 1 | Земельные участки : 1) 2) 3) | |||
| 2 | Жилые дома: 1) 2) 3) | |||
| 3 | Квартиры: 1) 2) 3) | |||
| 4 | Дачи: 1) 2) 3) | |||
| 5 | Гаражи: 1) 2) 3) | |||
| 6 | Иное недвижимое имущество: 1) 2) 3) |
Примечания:
<1*> - указывается вид собственности (индивидуальная, общая); для совместной собственности указываются иные лица (Ф.И.О. или наименование), в собственности которых находится имущество; для долевой собственности указывается доля муниципального служащего, который представляет сведения;
<2*> - указывается вид земельного участка (пая, доли): под индивидуальное жилищное строительство, дачный, садовый, приусадебный, огородный и иные виды.
2.2.ТРАНСПОРТНЫЕ СРЕДСТВА
| N п/п | Вид и марка транспортного средства | Вид собственности | Место регистрации |
| 1 | 2 | 3 | 4 |
| 1 | Автомобили легковые: 1) 2) | ||
| 2 | Автомобили грузовые: 1) 2) | ||
| 3 | Автоприцепы: 1) 2) | ||
| 4 | Мототранспортные средства: 1) 2) | ||
| 5 | Сельскохозяйственная техника: 1) 2) | ||
| 6 | Водный транспорт: 1) 2) | ||
| 7 | Воздушный транспорт: 1) 2) | ||
| 8 | Иные транспортные средства: 1) 2) |
Примечание:
<*> - указывается вид собственности (индивидуальная, общая); для совместной собственности указываются иные лица (Ф.И.О. или наименование), в собственности которых находится имущество; для долевой собственности указывается доля муниципального служащего, который представляет сведения.
Раздел 3.Сведения о денежных средствах, находящихся на счетах в банках и иных кредитных организациях
| N п/п | Наименование и адрес банка или иной кредитной организации | Вид и валюта счета | Дата открытия счета | Номер счета | Остаток на счете (рублей) |
| 1 | |||||
| 2 | |||||
| 3 | |||||
| 4 | |||||
| 5 |
Примечания:
<1*> Указываются вид счета (депозитный, текущий, расчетный, ссудный и иные виды) и валюта счета.
<2*> Остаток на счете указывается по состоянию на отчетную дату. Для счетов в иностранной валюте остаток указывается в рублях по курсу Банка России на отчетную дату.
Раздел 4.Сведения о ценных бумагах 4.1. Акции и иное участие в коммерческих организациях
| N п/п | Наименование и организационно-правовая форма организации | Место нахождения организации (адрес) | Уставный капитал (рублей) | Доля участия | Основание участия |
| 1 | |||||
| 2 | |||||
| 3 | |||||
| 4 | |||||
| 5 |
<1*> - указываются полное или сокращенное официальное наименование организации и ее организационно-правовая форма (акционерное общество, общество с ограниченной ответственностью, товарищество, производственный кооператив и иные формы);
<2*> - уставный капитал указывается согласно учредительным документам организации по состоянию на отчетную дату. Для уставных капиталов, выраженных в иностранной валюте, уставный капитал указывается в рублях по курсу Банка России на отчетную дату;
<3*> - доля участия выражается в процентах от уставного капитала. Для акционерных обществ указываются также номинальная стоимость и количество акций;
<4*> - указывается основание приобретения доли участия (учредительный договор, приватизация, покупка, мена, дарение, наследование и иные основания), а также реквизиты (дата, номер) соответствующего договора или акта.
4.2.ИНЫЕ ЦЕННЫЕ БУМАГИ
| N п/п | Вид ценной бумаги | Лицо, выпустившее ценную бумагу | Номинальная величина обязательства (рублей) | Общее количество | Общая стоимость (рублей) |
| 1 | |||||
| 2 | |||||
| 3 | |||||
| 4 | |||||
| 5 | |||||
| 6 |
Примечания:
<1*> Указываются все ценные бумаги по видам (облигации, векселя и иные виды), за исключением акций, указанных в подразделе "Акции и иное участие в коммерческих организациях".
<2*> Указывается общая стоимость ценных бумаг данного вида исходя из стоимости их приобретения (а если ее нельзя определить - исходя из рыночной стоимости или номинальной стоимости). Для обязательств, выраженных в иностранной валюте, стоимость указывается в рублях по курсу Банка России на отчетную дату.
Итого по разделу 4 "Сведения о ценных бумагах" суммарная декларированная стоимость ценных бумаг, включая доли участия в коммерческих организациях (рублей), ________________________________________________________________________________.
Раздел 5.Сведения об обязательствах имущественного характера 5.1. Объекты недвижимого имущества,
НАХОДЯЩИЕСЯ В ПОЛЬЗОВАНИИ <1*>
| N п/п | Вид имущества | Вид и сроки пользования | Основание пользования | Место нахождения (адрес) | Площадь (кв. м) |
| 1 | |||||
| 2 | |||||
| 3 |
Примечания:
<1*> Указываются по состоянию на отчетную дату.
<2*> Указывается вид недвижимого имущества (земельный участок, жилой дом, дача и иные виды).
<3*> Указываются вид пользования (аренда, безвозмездное пользование и иные виды) и сроки пользования.
<4*> Указывается основание пользования (договор, фактическое предоставление и иные основания), а также реквизиты (дата, номер) соответствующего договора или акта.
5.2.ПРОЧИЕ ОБЯЗАТЕЛЬСТВА <1*>
| N п/п | Содержание обязательства | Кредитор (должник) | Основание возникновения | Сумма обязательства (рублей) | Условия обязательства |
| 1 | |||||
| 2 | |||||
| 3 |
Примечания:
<1*> Указываются имеющиеся на отчетную дату срочные обязательства финансового характера на сумму, превышающую 100-кратный размер минимальной оплаты труда, установленный на отчетную дату.
<2*> Указывается существо обязательства (заем, кредит и иные обязательства).
<3*> Указывается вторая сторона обязательства: кредитор или должник, его фамилия, имя и отчество (наименование юридического лица), адрес.
<4*> Указывается основание возникновения обязательства (договор, передача денег или имущества и иные основания), а также реквизиты (дата, номер) соответствующего договора или акта.
<5*> Указывается сумма основного обязательства (без суммы процентов). Для обязательств, выраженных в иностранной валюте, сумма указывается в рублях по курсу Банка России на отчетную дату.
<6*> Указываются годовая процентная ставка обязательства, заложенное в обеспечение обязательства имущество, выданные в обеспечение обязательства гарантии и поручительства.
Достоверность и полноту настоящих сведений подтверждаю.
"__" ________ 20__ г. _____________________________________________________
(подпись, фамилия, инициалы представившего справку)
___________________________________________________________________________
(Ф.И.О. и подпись лица, принявшего справку)