Приложение к Постановлению от 27.04.2012 г № 841 Административный регламент
Заявление о предоставлении субсидий на оплату жилого помещения и коммунальных услуг
Я, ____________________________________________________________________
(Ф.И.О. заявителя полностью или лица,
действующего на основании доверенности)
Прописан(а) _______________________________________________________________
Проживающий(ая) по адресу _________________________________________________
Дом. телефон _______________________, раб. телефон ________________________
Расчетный период с ___________________________ по _________________________СОСТАВ СЕМЬИ:
| N п/п | Ф.И.О. члена семьи | Число, месяц, год рождения | Степень родства. Гражданство | Сведения о документе, удостоверяющем личность (паспорт, свидетельство о рождении) |
1. ДОКУМЕНТОМ, ПОДТВЕРЖДАЮЩИМ ПРАВОВЫЕ ОСНОВАНИЯ ВЛАДЕНИЯ И
ПОЛЬЗОВАНИЯ ЖИЛЫМ ПОМЕЩЕНИЕМ, является ____________________________________
___________________________________________________________________________
(наименование документа, договор социального найма,
свидетельство на право собственности, его дата и номер),
по которому я являюсь основным квартиросъемщиком,
единственным собственником или одним из собственников
жилого помещения, членом семьи собственника (нужное подчеркнуть)
2. СОБСТВЕННИКАМИ ЖИЛОГО ПОМЕЩЕНИЯ ЯВЛЯЮТСЯ:| N п/п | Ф.И.О. члена семьи | Число, месяц, год рождения | Дата и N документа на право собственности |
| 1 | |||
| 2 | |||
| 3 |
3. ИМЕЮ ЗАДОЛЖЕННОСТЬ ПО ОПЛАТЕ ЖИЛЬЯ И КОММУНАЛЬНЫХ УСЛУГ В СУММЕ
__________________________________________ рублей, обязуюсь погасить в срок
_____________________________
4. СПОСОБ ПЕРЕЧИСЛЕНИЯ СУБСИДИИ:
1) перечисление средств через Почтамт __________ Согласен _____________
(подпись
заявителя)
2) перечисление средств
на банковский счет: "Сбербанк РФ" N _________________________
"Уралтрансбанк" N ______________________
Согласен ________________________________
(подпись заявителя)
5. ДОХОДЫ СЕМЬИ ЗА 6 ПРЕДЫДУЩИХ МЕСЯЦЕВ:| N п/п | Ф.И.О. | Социально-демографическая группа | Вид полученного дохода | Место дохода с указанием юридического лица |
6.ПРОШУ ПРЕДОСТАВИТЬ СУБСИДИЮ НА ОПЛАТУ ЖИЛЬЯ И КОММУНАЛЬНЫХ УСЛУГ.
В соответствии с Постановлением Правительства Российской Федерации от 14.12.2005 N 761 "О предоставлении субсидий на оплату жилого помещения и коммунальных услуг".
7.ПРИНИМАЮ НА СЕБЯ СЛЕДУЮЩИЕ ОБЯЗАТЕЛЬСТВА:
1) правдиво предоставлять необходимые для получения субсидии сведения, касающиеся моей семьи;
2) в течение 1 месяца после наступления события проинформировать о любых изменениях формы собственности на жилье (приватизация, купля-продажа, мена, дарение и тому подобное); о выезде (въезде) из жилого помещения, на которое оформляется субсидия; о задолженности, о составе семьи, об изменении совокупного дохода семьи;
3) своевременно вносить платежи на оплату жилья и коммунальных услуг;
4) незаконно предоставленные суммы субсидии вернуть в установленном законом порядке;
5) нести ответственность за недостоверность сведений, содержащихся в заявлении и пакете документов на субсидию.
8.Согласен на проведение службой субсидии проверки достоверности сведений.
9.Даю согласие на использование и обработку персональных данных, по существующим технологиям обработки документов, с целью получения субсидий на оплату жилого помещения и коммунальных услуг, в соответствии с перечнем документов, предусмотренных Постановлением Правительства Российской Федерации от 14.12.2005 N 761 "О предоставлении субсидий на оплату жилого помещения и коммунальных услуг":
1) фамилия, имя, отчество; дата рождения;
2) адрес места жительства;
3) документа, удостоверяющего личность;
4) информации о назначенных и выплаченных суммах субсидий, и о законных получателях (включая опекунов и попечителей);
5) номера почтового отделения или номера счета по вкладу (счета банковской карты);
6) документа, подтверждающего правовые основания владения и пользования жилым помещением;
7) доходов семьи, в том числе размера компенсации на оплату жилого помещения и коммунальных услуг;
8) право заявителя и членов семьи на льготы, меры социальной поддержки;
9) правовые основания отнесения лиц, проживающих совместно с заявителем по месту постоянного жительства, к членам его семьи;
10) документа, удостоверяющего гражданство России.
Срок действия моего согласия: с даты подачи заявления на период предоставления субсидий.
Отзыв настоящего согласия в случаях, предусмотренных Федеральным законом от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных", осуществляется на основании моего заявления.
10.Прошу по каналам межведомственного взаимодействия запросить следующие сведения:
___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ "___" ___________ 20__ г. Подпись заявителя ______________________ Подпись членов семьи ______________________________________________________ ___________________________________________________________________________ "___" ___________ 20__ г. Подпись специалиста ____________________