Приложение к Приказу от 12.05.2012 г № 527-П Перечень
Форма врачебного свидетельства о состоянии здоровья, выдаваемого врачом психиатром-наркологом
Штамп учреждения
Код учреждения
СПРАВКА N ____
(CERTIFICATE)
О ПРОХОЖДЕНИИ ОСВИДЕТЕЛЬСТВОВАНИЯ
НА НАЛИЧИЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ НАРКОМАНИЕЙ
Я ______________________________________________ настоящим подтверждаю, что
(Name of doctor, фамилия врача)
___________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество пациента по-русски) (Name of patient, имя, фамилия
латинскими буквами)
___________________________________________________________________________
Дата (число, месяц, год) и место рождения date of birth and birthplace)
___________________________________________________________________________
Паспорт (N, серия, дата и место выдачи) или документ, его заменяющий
Passport (number, series, date of issue and place of issue) or a document
instead of the passport
___________________________________________________________________________
Адрес проживания в Свердловской области (Residence address in Sverdlovskaya
oblast)
___________________________________________________________________________
Страна постоянного (преимущественного) проживания (inhabitancy country)
was tested on __________________________
был проверен (date) (дата)
___________________________________________________________________________
у него (нее) при медицинском обследовании не выявлено наркомании
Подпись SIGNATURE Подпись
врача психиатра-нарколога _________________ обследованного ____________
Дата: "__" ___________ 200_ г.
Печать ЛПУ
Справка действительна в течение трех месяцев со дня выдачи.Штамп учреждения
Код учреждения
СПРАВКА N ______
CERTIFICATE
О ПРОХОЖДЕНИИ ОСВИДЕТЕЛЬСТВОВАНИЯ
НА НАЛИЧИЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ НАРКОМАНИЕЙ
Я ______________________________________________ настоящим подтверждаю, что
(Name of doctor, фамилия врача)
___________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество пациента по-русски) (Name of patient, имя, фамилия
латинскими буквами)
___________________________________________________________________________
Дата (число, месяц, год) и место рождения date of birth and birthplace)
___________________________________________________________________________
Паспорт (N, серия, дата и место выдачи) или документ, его заменяющий
Passport (number, series, date of issue and place of issue) or a document
instead of the passport
___________________________________________________________________________
Адрес проживания в Свердловской области (Residence address in Sverdlovskaya
oblast)
___________________________________________________________________________
Страна постоянного (преимущественного) проживания (inhabitancy country)
was tested on __________________________
был проверен (date) (дата)
___________________________________________________________________________
В том, что у него (нее) выявлено заболевание наркоманией
____________________________ (выявленное вещество)
Подпись SIGNATURE Подпись
врача психиатра-нарколога _________________ обследованного ____________
Дата: "__" ___________ 200_ г.
Печать ЛПУ
Справка действительна в течение трех месяцев со дня выдачи.