Приложение к Приказу от 12.05.2012 г № 527-П Перечень
Штамп лечебного учреждения
Код учреждения
УВЕДОМЛЕНИЕ
ИНОСТРАННОГО ГРАЖДАНИНА ИЛИ ЛИЦА БЕЗ ГРАЖДАНСТВА
О ВЫЯВЛЕННЫХ В ХОДЕ МЕДИЦИНСКОГО ОСВИДЕТЕЛЬСТВОВАНИЯ
ИНФЕКЦИОННЫХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ, ОПАСНЫХ ДЛЯ НАСЕЛЕНИЯ, И
НАПРАВЛЕНИИ ЕГО НА ДООБСЛЕДОВАНИЕ
Настоящим подтверждаю, что я ______________________________________________
(Ф.И.О. иностранного гражданина)
уведомлен, о том, что в ходе медицинского освидетельствования у меня
выявлено заболевание (подозрение на заболевание), опасное для населения.
Мне разъяснена необходимость прохождения дообследования в _________________
(указать учреждение)выдано направление на дообследование N ______________.
Я обязуюсь в течение 10 рабочих дней предоставить в ___________________ все документы, подтверждающие прохождение лечения (излечения) или заключение о снятии диагноза.
Я уведомлен о том, что в случае невыполнения мною вышеуказанных требований в установленные сроки, будет рассматриваться вопрос о нежелательности моего пребывания на территории РФ с последующей депортацией за ее пределы.
Дата __________ Подпись иностранного гражданина ___________________________ ___________________________________________________________________________
--------------------------------
<*> заполняется в 2-х экземплярах, один экземпляр выдается на руки иностранному гражданину или лицу без гражданства, другой - вклеивается в амбулаторную карту.