Приложение к Приказу от 12.05.2012 г № 527-П Перечень
Формы документов, подтверждающих прохождение медицинского освидетельствования и формы врачебных свидетельств, оформляемых при дообследовании в специализированных учреждениях
Штамп учреждения
Код учреждения
АКТ N ____
МЕДИЦИНСКОГО ОСВИДЕТЕЛЬСТВОВАНИЯ НА ОТСУТСТВИЕ ЗАБОЛЕВАНИЙ,
ОПАСНЫХ ДЛЯ ОКРУЖАЮЩИХ (ВИЧ-ИНФЕКЦИЙ, ТУБЕРКУЛЕЗА, СИФИЛИСА,
ХЛАМИДИЙНОЙ ЛИМФОГРАНУЛЕМЫ (ВЕНЕРИЧЕСКОЙ), ШАНКРОИДА, ЛЕПРЫ
И НАРКОМАНИИ)
Я ______________________________________________ настоящим подтверждаю, что
(Name of doctor, фамилия, имя, отчество врача)
___________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество пациента по-русски) (Name of patient, имя, фамилия
латинскими буквами)
___________________________________________________________________________
Дата (число, месяц, год) и место рождения (date of birth and birthplace)
___________________________________________________________________________
Паспорт (N, серия, дата и место выдачи) или документ, его заменяющий
Passport (number, series, date of issue and place of issue) or a document
instead of the passport
___________________________________________________________________________
Адрес проживания в Свердловской области (Residence address in Sverdlovskaya
oblast)
___________________________________________________________________________
Страна постоянного (преимущественного) проживания (inhabitancy country)
___________________________________________________________________________
Сведения о планируемом периоде пребывания в РФ (Information about the
planned residence time in the Russian Federation)
По заключению нарколога ___________________________________________________
(фамилия, имя, отчество врача-нарколога)
______________________________________________ от __________________ 20_ г.
(указать учреждение)
рентгенолога ______________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество врача-рентгенолога)
______________________________________________ от __________________ 20_ г.
(указать учреждение)
дерматовенеролога _________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество врача-дерматовенеролога)
______________________________________________ от __________________ 20_ г.
(указать учреждение)
у него (нее) при обследовании не выявлено наркомании и он (она) не страдает
ни одним из инфекционных заболеваний, представляющих опасность для
окружающих и предусмотренных Перечнем, утвержденным Правительством
Российской Федерации от 2 апреля 2003 года N 188.
Печать SIGNATURE
дата Подпись врача Подпись обследованного
Акт действителен в течение трех месяцев со дня выдачи.