Приложение к Приказу от 12.05.2012 г № 527-П Перечень
Форма врачебного свидетельства о состоянии здоровья, выдаваемого врачом-дерматовенерологом
Штамп учреждения
Код учреждения
СПРАВКА N _____
CERTIFICATE
ОБ ОТСУТСТВИИ (НАЛИЧИИ) ЗАБОЛЕВАНИЙ, ПЕРЕДАЮЩИХСЯ
ПОЛОВЫМ ПУТЕМ (СИФИЛИСА, ХЛАМИДИЙНОЙ ЛИМФОГРАНУЛЕМЫ
(ВЕНЕРИЧЕСКОЙ), ШАНКРОИДА, ЛЕПРЫ)
Я __________________________________________________ настоящим подтверждаю,
что
(Name of doctor, фамилия врача)
___________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество пациента по-русски) (Name of patient, имя, фамилия
латинскими буквами)
Дата (число, месяц, год) и место рождения date of birth and birthplace)
___________________________________________________________________________
Паспорт (N, серия, дата и место выдачи) или документ, его заменяющий
Passport (number, series, date of issue and place of issue) or a document
instead of the passport
___________________________________________________________________________
Адрес проживания в Свердловской области (Residence address in
Sverdlovskaya
oblast)
___________________________________________________________________________
Страна постоянного (преимущественного) проживания (inhabitancy country)
was tested on __________________________
был проверен (date) (дата)
при медицинском обследовании признаков инфекций, передающихся половым
путем (сифилиса, хламидийной лимфогранулемы (венерической), шанкроида,
лепры),
у него (нее) не выявлено.
Печать SIGNATURE
дата Подпись врача Подпись обследованного
Справка действительна в течение трех месяцев со дня выдачи.