Приложение к Приказу от 12.05.2012 г № 527-П Перечень
Список иностранных граждан и лиц без гражданства, прошедших медицинское освидетельствование и получивших акт медицинского освидетельствования
- (Г) год формирования списка ______________
- (ММ) месяц формирования списка ____________
- (ДД) день формирования списка ____________
- (ККК) уникальный код медицинского учреждения ___________
| Фамилия (рус.) | Имя (рус.) | Отчество (рус.) | фамилия (англ.) | Имя (англ.) | Дата рождения | Гражданство | Национальный паспорт (серия) | Национальный паспорт (номер) | Национальный паспорт (дата выдачи) | Ф.И.О. врача, выдавшего акт медицинского освидетельствования | Номер сертификата об обследовании на отсутствие антител к ВИЧ | Дата выдачи сертификата об обследовании на отсутствие антител к ВИЧ | Номер акта медицинского освидетельствования | Дата выдачи акта медицинского освидетельствования |
Ф.И.О.руководителя ЛПУ __________________ подпись _________
--------------------------------
<*> представляется ежедневно.