Приложение к Приказу от 12.05.2012 г № 527-П Перечень
Форма врачебного свидетельства об обследовании на туберкулез в специализированном противотуберкулезном учреждении
Штамп учреждения
Код учреждения
ВРАЧЕБНОЕ СВИДЕТЕЛЬСТВО
ОБ ОБСЛЕДОВАНИИ НА ТУБЕРКУЛЕЗ N ______
Выдано врачом-фтизиатром __________________________________________________
(Ф.И.О. врача-фтизиатра)
пациенту __________________________________________________________________
(Ф.И.О. полностью печатными буквами)
Паспорт (свидетельство о рождении для ребенка) ____________________________
(номер, серия, дата выдачи)
Адрес проживания в Свердловской области ___________________________________
Страна постоянного (преимущественного) проживания _________________________
Дата установления диагноза "__" __________________ 20__ г.
Диагноз (МКБ 10) __________________________________________________________
Результаты рентгенотомографического, микробиологического,
бактериоскопического обследования, кожной пробы Диаскинтест ______________
___________________________________________________________________________
Опасность для окружающих: представляет / не представляет
Подлежит / не подлежит диспансерному учету.
Нуждается / не нуждается в лечении: стационарном / амбулаторном.
Дата госпитализации "__" _____________ 20__ в учреждение __________________
М.П. ______________________________
Подпись лица выдавшего справку