Приложение к Приказу от 12.05.2012 г № 527-П Перечень
Решение врачебной комиссии _________________________________________ (наименование учреждения здравоохранения) по случаю выявления у иностранного гражданина или лица без гражданства инфекционного заболевания, предусмотренного постановлением правительства Российской Федерации от 02.04.2003 № 188 «О перечне инфекционных заболеваний, представляющих опасность для окружающих и являющихся основанием для отказа в выдаче либо аннулирования разрешения на временное проживание иностранными гражданами и лицами без гражданства, или вида на жительство, или разрешения на работу в Российской Федерации»
от "__" _________ 20__ г. N ____
Комиссия в составе:
1. Председателя комиссии _____________________ (должность, Ф.И.О.).
2. _____________________ (должность, Ф.И.О.).
3. _____________________ (должность, Ф.И.О.).
4. _____________________ (должность, Ф.И.О.).
5. Секретаря комиссии _____________________ (должность, Ф.И.О.),
УСТАНОВИЛА:
Гражданин (страна) ________________________________________________________
Ф.И.О. _________________________________
Дата, месяц, год рождения _______________ пол: мужской / женский
имеющий диагноз инфекционного заболевания _________________________________
___________________________________________________________________________
МКБ-10 _________ проходит лечение в _______________________________________
___________________________________________________________________________
(полное наименование медицинского учреждения)
Дата начала лечения ___________ дата окончания лечения ___________Иностранный гражданин представил в адрес комиссии следующие документы:
1.Договор с медицинским учреждением, подтверждающий факт оплаты лечения.
2.Копию амбулаторной карты и иные документы, подтверждающие прохождение лечения и контрольные явки в регламентированные сроки.
Секретарь комиссии ___________ (должность, Ф.И.О.)
(подпись)Примечание: После окончания лечения к Решению комиссии прилагаются медицинские документы, подтверждающие факт излеченности (абациллярности).