Приложение к Приказу от 12.05.2012 г № 527-П Перечень
Отчет по иностранным гражданам и лицам без гражданства, у которых в ходе медицинского освидетельствования выявлены инфекционные заболевания (подозрения), и сведения о дообследовании иностранных граждан и лиц без гражданства в специализированных учреждениях за ________________________
| Ф.И.О. иностранного гражданина | предварительный диагноз | дата установления диагноза | дата передачи предварительного экстренного извещения | Эпид. номер | дата направления на дообследование, N направления | Результат дообследования | Дата передачи окончательного экстренного извещения | |
| диагноз снят да/нет | диагноз установлен (указать) | |||||||
--------------------------------
<*> предоставляется к 1 числу следующего за отчетным месяца в адрес руководителей ГБУЗ СО "Противотуберкулезный диспансер", ГБУЗ СО "Свердловский областной кожно-венерологический диспансер".
Врач, ответственный за заполнение формы ____________________ ___________
(Ф.И.О.) (подпись)
Дата заполнения формы