N п/п | Наименование оздоровительного учреждения | N путевки | Срок заезда по путевке (число, месяц) | Стоимость путевки (в тыс. рублей) | Дата выдачи путевки | Путевка выдана на ребенка (фамилия, имя, отчество) | Дата рождения ребенка, возраст | Категория ребенка | Кому выдана путевка (фамилия, имя, отчество, место работы родителя (законного представителя) ребенка) | Подпись получателя путевки | Примечание |
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 |