Приложение к Решению от 17.05.2012 г № 47
Форма
Главе администрации
Кушвинского городского округа
А.Г. Трегубову
от ___________________________________
(фамилия, имя, отчество гражданина)
______________________________________
______________________________________
(адрес постоянного места жительства)
______________________________________
______________________________________
(область, город, улица, дом,
корпус, квартира)
ЗАЯВЛЕНИЕ
О ПОСТАНОВКЕ НА УЧЕТ И ПРЕДОСТАВЛЕНИИ ЗЕМЕЛЬНОГО УЧАСТКА
ДЛЯ ИНДИВИДУАЛЬНОГО ЖИЛИЩНОГО СТРОИТЕЛЬСТВА В СОБСТВЕННОСТЬ БЕСПЛАТНО
___________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество заявителя)
___________________________________________________________________________
(адрес регистрации заявителя на территории Кушвинского городского округа,
контактный телефон)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(реквизиты документа, удостоверяющего личность заявителя (наименование,
серия, номер, кем и когда выдан)
___________________________________________________________________________
(указание одного или нескольких оснований, предусмотренных в пункте 3
Порядка и условий предоставления однократно бесплатно в собственность
граждан земельных участков для индивидуального жилищного строительства,
находящихся в муниципальной собственности, а также земельных участков,
право государственной собственности на которые не разграничено,
расположенных на территории Кушвинского городского округа)Прошу поставить меня на учет и предоставить мне земельный участок, находящийся в государственной собственности, расположенный на территории Кушвинского городского округа, для индивидуального жилищного строительства в собственность бесплатно.
Настоящим подтверждаю, что до момента подачи настоящего заявления не реализовал свое право на бесплатное приобретение в собственность для индивидуального жилищного строительства земельного участка, расположенного на территории Кушвинского городского округа.
Подтверждаю полноту и достоверность представленных сведений и не возражаю против проведения проверки представленных мной сведений, а также обработки персональных данных в соответствии с Федеральным законом от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных".
Приложение: копии документов, предусмотренных пунктами 9, 10, 11 Порядка и условий предоставления однократно бесплатно в собственность граждан земельных участков для индивидуального жилищного строительства, находящихся в государственной собственности, расположенных на территории Кушвинского городского округа.
"___" ___________________ ____ г.
________________________________
(подпись)