Приложение к Постановлению от 25.05.2012 г № 1097-А Административный регламент
Заявление о зачислении ребенка в дод
Директору _____________________
наименование ДОД
_______________________________
Ф.И.О. директора ДОД
ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу зачислить в отделение _______________________________________________
образовательного учреждения _______________________________________________
____________________________________________ моего ребенка ________________
указать наименование ДОД
___________________________________________________________________________
указать Ф.И.О. ребенка
учащегося ______ класса общеобразовательного учреждения ___________________
___________________________________________________________________________
указать наименование ООУ
1. Дата рождения ребенка: "___" ______________ 20__ г.
2. Место рождения ребенка: _______________________________________________.
3. Свидетельство о рождении ребенка: серия __________ N __________________,
выдано ____________________________________________________________________
"___" ______________ 20__ г.
1. Адрес регистрации ребенка: ____________________________________________.
2. Адрес проживания ребенка: _____________________________________________.
Получатели услуги:
Мать ребенка:
1. Ф.И.О. ________________________________________________________________.
2. Место работы __________________________________________________________.
3. Должность _____________________________________________________________.
4. Контактный телефон ____________________________________________________.
5. E-mail: _______________________________________________________________.
Отец ребенка:
1. Ф.И.О. ________________________________________________________________.
2. Место работы __________________________________________________________.
3. Должность _____________________________________________________________.
4. Контактный телефон ____________________________________________________.
5. E-mail: _______________________________________________________________.
Иной законный представитель ребенка:
1. Ф.И.О. ________________________________________________________________.
2. Место работы __________________________________________________________.
3. Должность _____________________________________________________________.
4. Контактный телефон ____________________________________________________.
5. E-mail: _______________________________________________________________.
В отдельных случаях предоставляется информация о лице, действующем от
имени законного представителя ребенка на основании доверенности:
1. Ф.И.О. ________________________________________________________________.
2. Контактный телефон ____________________________________________________.
E-mail: __________________________________________________________________.
Дата подачи заявления: "___" ______________ 20__ г.
С лицензией на осуществление образовательной деятельности, уставом
учреждения ознакомлен(а)
Разрешаю использовать мои личные персональные данные (фамилия, имя,
отчество, домашний адрес, место работы, номер телефона) и персональные
данные (фамилия, имя, отчество, домашний адрес, дата рождения, место
жительства, сведения из паспорта (свидетельства о рождении), медицинского
полиса, свидетельства государственного пенсионного страхования, номер
телефона, образовательное учреждение, класс)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
фамилия, имя, отчество ребенка (полностью)
для оформления документов на обучение в ООУ, ДОД, для участия
в мероприятиях (конкурсах, фестивалях, выставках) различного уровня
и экскурсиях, связанных с образовательным процессом и воспитательной
работой, а также использовать фотографии моего ребенка на сайте и стендах
учреждения.
________________________________________________ ________________________
Ф.И.О. заявителя подпись заявителя
Резолюция:
Зачислить в ________________________________ с "___" ______________ 20__ г.
________________________________________________ ________________________
(Ф.И.О. директора ДОД) подпись директора ДОД