Приложение к Решению от 29.05.2012 г № 36
АНКЕТНЫЕ ДАННЫЕ
ПОМОЩНИКА ДЕПУТАТА ДУМЫ ИРБИТСКОГО МУНИЦИПАЛЬНОГО ОБРАЗОВАНИЯ
______________ созыва
__________________________________________________________
(Ф.И.О. депутата)
____________________________________________________________
(указать по единому избирательному округу или
по одномандатному избирательному округу N ____) | |
1. Фамилия, имя, отчество: ____________________________________________
2. Дата рождения: _____________________________________________________
3. Образование: _______________________________________________________
(учебное заведение, специальность)
4. Место работы, должность: ___________________________________________
5. Адрес проживания: __________________________________________________
6. Контактный телефон: ________________________________________________
На исполнение полномочий помощника депутата Думы Ирбитского
муниципального образования ______________________________________ согласен.
(Ф.И.О. депутата)
Даю согласие Думе Ирбитского муниципального образования, расположенной
по адресу: Свердловская область, г. Ирбит, ул. Орджоникидзе, 30 на
обработку моих персональных данных, а именно совершение действий,
предусмотренных пунктом 3 части первой статьи 3 Федерального закона
от 27 июля 2006 г. N 152-ФЗ "О персональных данных", со сведениями
о фактах, представленных в Думу Ирбитского муниципального образования, без
использования средств автоматизации.
Настоящее согласие действует со дня его подписания до дня прекращения
полномочий депутата Думы Ирбитского муниципального образования ____________
созыва ____________________________________, помощником которого я являюсь.
(Ф.И.О. депутата)
"____" __________ 20__ года
___________________ _________________________________________
(подпись) (фамилия и инициалы)