Приложение к Постановлению от 30.05.2012 г № 1063
РАЗРЕШЕНИЕ
НА ПЕРЕВОЗКУ ОПАСНЫХ, КРУПНОГАБАРИТНЫХ И (ИЛИ)
ТЯЖЕЛОВЕСНЫХ ГРУЗОВ ПО АВТОМОБИЛЬНЫМ ДОРОГАМ
МЕСТНОГО ЗНАЧЕНИЯ В ГРАНИЦАХ ПОЛЕВСКОГО ГОРОДСКОГО ОКРУГА
Вид перевозки _____________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Вид разрешения (разовое, на срок) _________________________________________
___________________________________________________________________________
Категория груза ___________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Разрешено выполнить _______ поездок в период с ____________ по ____________
по маршруту
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Транспортное средство (марка, модель, номерной знак тягача и прицепа)
_________________________ N ____________ Прицеп ____________ N ____________
Наименование, адрес и телефон перевозчика груза ___________________________
___________________________________________________________________________
Наименование, адрес и телефон получателя груза ____________________________
___________________________________________________________________________
Характеристика груза (наименование, габариты, масса) ______________________
___________________________________________________________________________
Параметры транспортного средства:
Полная масса с грузом ____________, в том числе масса тягача ______________
масса полуприцепа ________________, расстояние между осями ________________
_________________________________________________________________________ м
нагрузка на оси ________________ т, габариты: длина _____________________ м
ширина _________________________ м, высота ______________________________ м
Вид сопровождения (марка автомобиля, модель, номерной знак)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Разрешение выдано _________________________________________________________
(наименование организации, выдавшей разрешение)
___________________ __________________________________ ____________________
Должность Фамилия, инициалы Подпись
М.П.
"__" _______________ 200_ г.
Организации, согласовавшие перевозку (указать организации, с которыми
орган, выдавший разрешение, согласовал перевозку, и рекомендованный
согласователем режим движения):
1. ____________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
2. ____________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
3. ____________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
4. ____________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
А. С основными положениями и требованиями Инструкции по перевозке
крупногабаритных и тяжеловесных грузов автомобильным транспортом по дорогам
Российской Федерации и настоящего разрешения ознакомились:
ВОДИТЕЛЬ основного тягача
___________________________________________________________________________
(фамилия, инициалы, подпись)
ЛИЦО, сопровождающее груз
___________________________________________________________________________
(фамилия, инициалы, подпись)
Б. Транспортное средство осмотрено представителем перевозчика груза,
который удостоверяет, что оно соответствует требованиям Правил дорожного
движения и Инструкции по перевозке крупногабаритных и тяжеловесных грузов
автомобильным транспортом по дорогам Российской Федерации.