Приложение к Постановлению от 05.06.2012 г № 832 Административный регламент
_______________________ заявление о переводе помещения
от _______________________________________________________________________
(указывается собственник жилого (нежилого) помещения, либо
___________________________________________________________________________
собственники жилого (нежилого) помещения, находящегося
в общей собственности двух и более лиц,
___________________________________________________________________________
в случае, если ни один из собственников либо иных лиц не уполномочен
в установленном порядке представлять их интересы)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Примечание: Для физических лиц указываются: фамилия, имя, отчество,
реквизиты документа, удостоверяющего личность (серия, номер, кем и когда
выдан), место жительства, номер телефона; для представителя физического
лица указываются: фамилия, имя, отчество представителя, реквизиты
доверенности, которая прилагается к заявлению.
Для юридических лиц указываются: наименование, организационно-правовая
форма, адрес места нахождения, номер телефона, фамилия, имя, отчество
лица, уполномоченного представлять интересы юридического лица,
с указанием реквизитов документа, удостоверяющего эти правомочия и
прилагаемого к заявлению.
Прошу разрешить перевод помещения общей площадью _______ кв. м,
находящегося по адресу: ___________________________________________________
(наименование городского поселения,
___________________________________________________________________________
улицы, площади, проспекта, бульвара, проезда и т.п.)
дом _________, корпус (владение, строение) ___________, квартира _____,
из жилого (нежилого) в нежилое (жилое) (ненужное зачеркнуть) в целях
использования помещения в качестве ________________________________________
(вид использования помещения)
согласно прилагаемому проекту (проектной документации) переустройства и
(или) перепланировки жилого (нежилого) и (или) перечню иных работ
___________________________________________________________________________
(указывается перечень необходимых работ
по ремонту, реконструкции, реставрации помещения)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Срок производства ремонтно-строительных и (или) иных работ с "___"
____________ 20__ г. по "___" ____________ 20__ г.
Режим производства ремонтно-строительных и (или) иных работ с _____ по
_____ часов в ___________________ дни.
Обязуюсь:
осуществить ремонтно-строительные работы в соответствии с проектом
(проектной документацией);
обеспечить свободный доступ к месту проведения ремонтно-строительных
работ должностных лиц органа местного самоуправления муниципального
образования либо уполномоченного им органа для проверки хода работ;
осуществить работы в установленные сроки и с соблюдением
согласованного режима проведения работ.
К заявлению прилагаются следующие документы:
1) ____________________________________________________________________
(указывается вид и реквизиты правоустанавливающего документа
__________________________________________________________ на _____ листах;
на переводимое помещение (с отметкой:
подлинник или нотариально заверенная копия)
2) план переводимого помещения с его техническим описанием на _____
листах;
3) технический паспорт переводимого помещения (в случае, если
переводимое помещение является жилым) на _____ листах;
4) поэтажный план дома, в котором находится переводимое помещение на
_____ листах;
5) проект (проектная документация) переустройства и (или)
перепланировки жилого помещения на _____ листах;
6) иные документы: ____________________________________________________
(доверенности, выписки из уставов и др.)
___________________________________________________________________________
Подписи лиц, подавших заявление:
"___" _________ 20__ г. ___________________ _______________________________
(дата) (подпись заявителя) (расшифровка подписи заявителя)
"___" _________ 20__ г. ___________________ _______________________________
(дата) (подпись заявителя) (расшифровка подписи заявителя)
"___" _________ 20__ г. ___________________ _______________________________
(дата) (подпись заявителя) (расшифровка подписи заявителя)
---------------------------------------------------------------------------
(следующие позиции заполняются должностным лицом, принявшим заявление)
Документы представлены на приеме "___" _____________ 20__ г.
Входящий номер регистрации заявления ___________________________
Выдана расписка в получении документов "___" _______ 20__ г. N ___
Расписку получил: "___" _____________ 20__ г.
___________________________
(подпись заявителя)
______________________________________
(должность, Ф.И.О. должностного лица,
______________________________________ ___________________
принявшего заявление), (подпись)