Приложение к Постановлению от 05.06.2012 г № 832 Административный регламент
_________________________ заявление о приемке ремонтно-строительных работ по переустройству и (или) перепланировке и (или) иных работ в переводимом жилом (нежилом) помещении
от _______________________________________________________________________
(указывается собственник жилого (нежилого) помещения, либо
___________________________________________________________________________
собственники жилого (нежилого) помещения, находящегося
в общей собственности двух и более лиц,
___________________________________________________________________________
в случае, если ни один из собственников либо иных лиц не уполномочен
в установленном порядке представлять их интересы)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Место нахождения жилого помещения: ________________________________________
(указывается полный адрес:
субъект Российской Федерации,
___________________________________________________________________________
муниципальное образование, поселение, улица, дом, корпус,
строение, квартира (комната), подъезд, этаж)
Собственник(и) жилого помещения: _________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Прошу принять ремонтно-строительные работы по переустройству и (или)
перепланировке жилого (нежилого) переводимого помещения, выполненных в
соответствии с проектом, разработанным ______________________________, и на
основании постановления администрации городского округа от
_________________________ N _____________.
Ремонтно-строительные работы выполнены:
___________________________________________________________________________
(наименование и реквизиты
___________________________________________________________________________
исполнителя работ)
Ремонтно-строительные работы выполнены в сроки:
Начало работ ________________ Окончание работ ____________________
К заявлению прилагаются следующие документы:
1) акт установленной формы, подписанный заказчиком и исполнителем в
присутствии представителя авторского надзора при проведении скрытых
ремонтно-строительных работ на _______ листах;
2) технический паспорт переустроенного и (или) перепланированного
жилого помещения на _____ листах;
3) справку о техническом обследовании переустроенного и (или)
перепланированного жилого помещения на _____ листах;
4) проект в подлиннике.
Подписи лиц, подавших заявление:
"___" _________ 20__ г. ___________________ _______________________________
(дата) (подпись заявителя) (расшифровка подписи заявителя)
"___" _________ 20__ г. ___________________ _______________________________
(дата) (подпись заявителя) (расшифровка подписи заявителя)
"___" _________ 20__ г. ___________________ _______________________________
(дата) (подпись заявителя) (расшифровка подписи заявителя)
"___" _________ 20__ г. ___________________ _______________________________
(дата) (подпись заявителя) (расшифровка подписи заявителя)
---------------------------------------------------------------------------
(следующие позиции заполняются должностным лицом, принявшим заявление)
Документы представлены на приеме "_____" ________________ 20__ г.
Входящий номер регистрации заявления _________________________
Выдана расписка в получении документов "_____" __________ 20__ г. N ___
Расписку получил: "_____" ________________ 20__ г.
___________________________________
(подпись заявителя)
_____________________________________ ___________________________________
(должность, (подпись)
Ф.И.О. должностного лица,
принявшего заявления)