Приложение к Постановлению от 05.06.2012 г № 830 Административный регламент
Главе администрации КГО
______________________________
от ___________________________
ЗАЯВЛЕНИЕ
О ПРИЕМКЕ РЕМОНТНО-СТРОИТЕЛЬНЫХ РАБОТ ПО ПЕРЕУСТРОЙСТВУ
И (ИЛИ) ПЕРЕПЛАНИРОВКЕ И (ИЛИ) ИНЫХ РАБОТ В ПЕРЕВОДИМОМ
ЖИЛОМ (НЕЖИЛОМ) ПОМЕЩЕНИИ
от _______________________________________________________________________
(указывается собственник жилого (нежилого) помещения, либо
___________________________________________________________________________
собственники жилого (нежилого) помещения,
находящегося в общей собственности двух и более лиц,
___________________________________________________________________________
в случае, если ни один из собственников либо иных лиц не уполномочен
в установленном порядке представлять их интересы)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Место нахождения жилого помещения: ________________________________________
(указывается полный адрес:
субъект Российской Федерации,
___________________________________________________________________________
муниципальное образование, поселение, улица, дом, корпус,
строение, квартира (комната), подъезд, этаж)
Собственник(и) жилого помещения: __________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Прошу принять ремонтно-строительные работы по переустройству и (или)
перепланировке жилого (нежилого) переводимого помещения, выполненных в
соответствии с проектом, разработанным ______________________________, и на
основании постановления Главы администрации городского округа от
_________________________ N _____________.
Ремонтно-строительные работы выполнены:
___________________________________________________________________________
(наименование и реквизиты
___________________________________________________________________________
исполнителя работ)
Ремонтно-строительные работы выполнены в сроки:
Начало работ ______________________ Окончание работ ______________________
К заявлению прилагаются следующие документы:
1) акт установленной формы, подписанный заказчиком и исполнителем в
присутствии представителя авторского надзора при проведении скрытых
ремонтно-строительных работ на _______ листах;
2) технический паспорт переустроенного и (или) перепланированного
жилого помещения на _____ листах;
3) справку о техническом обследовании переустроенного и (или)
перепланированного жилого помещения на _____ листах.
4) проект в подлиннике.
Подписи лиц, подавших заявление:
"__" __________ 20__ г. ___________________ _______________________________
(дата) (подпись заявителя) (расшифровка подписи заявителя)
"__" __________ 20__ г. ___________________ _______________________________
(дата) (подпись заявителя) (расшифровка подписи заявителя)
"__" __________ 20__ г. ___________________ _______________________________
(дата) (подпись заявителя) (расшифровка подписи заявителя)
"__" __________ 20__ г. ___________________ _______________________________
(дата) (подпись заявителя) (расшифровка подписи заявителя)
---------------------------------------------------------------------------
(следующие позиции заполняются должностным лицом, принявшим заявление)
Документы представлены на приеме "____" ______________ 20__ г.
Входящий номер регистрации заявления ____________________________
Выдана расписка в получении документов "____" ______________ 20__ г.
Расписку получил: "____" ______________ 20__ г.
____________________________
(подпись заявителя)
_____________________________________ ____________________________
(должность, (подпись)
Ф.И.О. должностного лица,
принявшего заявления)