Приложение к Постановлению от 13.06.2012 г № 849 Административный регламент
Главе администрации
Кушвинского городского округа
_________________________________
от ______________________________
_________________________________
(Ф.И.О.)
проживающего по адресу:
_________________________________
_________________________________ЗАЯВЛЕНИЕ
В связи с _________________________________________________________________
(указать основание для предоставления жилого помещения:
малоимущий, нуждающийся в жилом помещении)
___________________________________________________________________________
прошу принять меня на учет малоимущих граждан, нуждающихся в жилых
помещениях, предоставляемых по договорам социального найма жилых помещений
муниципального жилищного фонда
1. О себе сообщаю, что я являюсь гражданином ______________________________
Данные паспорта: серия ________ номер _____________ выдан _________________
кем _______________________________________________________________________
моя семья состоит из ___________ человек, из них
___________________________________________________________________________
(указать Ф.И.О., степень родства, год рождения, гражданство,
данные паспорта каждого совместно проживающего члена семьи)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
2. Я и члены моей семьи:
- являемся (не являемся) нанимателем жилых помещений по договорам
социального найма,
(нужное подчеркнуть)
расположенного по адресу: _________________________________________________
___________________________________________________________________________
(указать местонахождение жилого помещения, нанимателя)
- являемся (не являемся) собственником жилых помещений,
(нужное подчеркнуть)
расположенного по адресу: _________________________________________________
___________________________________________________________________________
(указать местонахождение жилого помещения, собственника)
3. Я и члены моей семьи намеренно _______________________________ в течение
(совершали, не совершали)
пяти лет, предшествующих дню подачи заявления о принятии на учет, действий,
приведших к ухудшению жилищных условий, а именно к уменьшению размера
занимаемого жилого помещения либо к отчуждению жилых помещений, а именно:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(указать Ф.И.О. членов семьи, совершавших указанные действия,
какие действия совершались, дата)
4. Дополнительные сведения: _______________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
указываются следующие сведения в случае необходимости:
1) если граждане и члены их семьи проживают в помещениях, не отвечающих
установленным для жилых помещений требованиям, указываются сведения
о признании жилого помещения не отвечающим установленным для жилых
помещений требованиям в установленном законодательством порядке;
2) если граждане проживают в квартире, занятой несколькими семьями, в
составе которых имеется больной, страдающий тяжелой формой
хронического заболевания, при которой совместное проживание с ним в
одной квартире невозможно, и не имеют иного жилого помещения,
указываются сведения о таких обстоятельствах;
3) если гражданин имеет право подавать заявление не по месту
жительства, указывается нормативный правовой акт, в соответствии с
которым ему предоставлено указанное право;
4) если гражданин подает заявление о принятии на учет от имени
гражданина, признанного недееспособным, указываются фамилия, имя,
отчество и местонахождение указанного гражданина.
5. Перечень документов, прилагаемых к заявлению:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
"___" ______________ 201_ г. Личная подпись заявителя
и каждого члена семьи