Приложение к Постановлению от 13.06.2012 г № 851 Административный регламент
Главе администрации
Кушвинского городского округа
А.Г. Трегубову
От _________________________________
____________________________________
Проживающего по адресу:_____________
____________________________________
____________________________________
Тел.________________________________
Место работы:_______________________
____________________________________ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу принять меня и мою семью на учет как проживающих в доме,
признанном постановлением администрации КГО от _____________ N ____________
непригодным для проживания.
Я ______________________________________ с семьей из ______________ человек
занимаю ___________________________________________________________________
(указать тип площади и ее размеры)
по адресу: ________________________________________________________________| N | Ф.И.О., год рождения | Родственные отношения |
| 1 | ||
| 2 | ||
| 3 | ||
| 4 | ||
| 5 | ||
| 6 | ||
| 7 | ||
| 8 |
Я и члены моей семьи даем согласие на проверку указанных в заявлении сведений и на запрос необходимых для рассмотрения заявления документов.
Я и члены моей семьи предупреждены, мы будем обязаны при изменении в заявлении сведений в месячный срок информировать о них в письменной форме жилищные органы по месту учета.
Я и члены моей семьи предупреждены, что в случае выявления сведений, не соответствующих указанным в заявлении, послуживших основанием для принятия на учет, мы будем сняты с учета в установленном законом порядке.
Извещение о принятии меня и моей семьи на учет как проживающих в доме, признанном постановлением администрации КГО от _______________ N _________ непригодным для проживания, либо об отказе прошу выдать мне на руки / направить по почте (подчеркнуть).
"_____" _________________ 20 г.
___________________________________________________________________________
(подписи заявителя, дата)
"_____" _________________ 20 г.
___________________________________________________________________________
(подпись сотрудника, принявшего заявление)