Приложение к Постановлению от 13.06.2012 г № 851 Административный регламент
Главе администрации
Кушвинского городского округа
А.Г. Трегубову
От __________________________________
_____________________________________
Проживающего (ей) по адресу: ________
_____________________________________
_____________________________________
Тел. ________________________________ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу признать помещение (жилое помещение, многоквартирный дом),
расположенное(ый) по адресу:
___________________________________________________________________________
жилым помещением (непригодным для проживания, аварийным и подлежащим сносу
или реконструкции) в связи с ______________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
На основании:
1. Справки БТИ о степени износа жилья
от _______________________________
% износа составляет ______________
2. Справки УГПС (противопожарной службы) о степени уничтожения
__________________________________
3. Заключения специализированной организации (наименование организации
и дата)
___________________________________________________________________________
Я ________________________________________ с семьей из ____________________
человек занимаю ___________________________________________________________
(указать тип площади и ее размеры)
по адресу: ________________________________________________________________| N | Ф.И.О., год рождения | Родственные отношения |
| 1 | ||
| 2 | ||
| 3 | ||
| 4 | ||
| 5 | ||
| 6 | ||
| 7 |
Я и члены моей семьи даем согласие на проверку указанных в заявлении сведений и на запрос необходимых для рассмотрения заявления документов.
Я и члены моей семьи предупреждены, мы будем обязаны при изменении в заявлении сведений в месячный срок информировать о них в письменной форме жилищные органы по месту учета.
Извещение о признании моего жилого помещения (дома, квартиры, комнаты, многоквартирного дома) непригодным для проживания либо об отказе прошу выдать мне на руки / направить по почте (подчеркнуть).
"_____" _________________ 20 г.
___________________________________________________________________________
(подписи заявителя, дата)
"_____" _________________ 20 г.
___________________________________________________________________________
(подпись сотрудника, принявшего заявление)