Приложение к Постановлению от 13.06.2012 г № 1219 Форма
Форма бланка заявления на выдачу разрешения на проведение земляных работ
На бланке организации
Заместителю главы администрации
по управлению городским хозяйством
__________________________________
Заявитель _________________________________________________________________
физ. лицо - Ф.И.О., юр. лицо - наименование юр. лица,
Ф.И.О., должность ответственного лица за проведение работ
просит дать разрешение на проведение земляных работ на объекте
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(указать сети, объекты)
по улице _______________________ на участке от ____________________________
до ___________________ с _______________ 201_ г. по _______________ 201_ г.
согласно проекту производства работ
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
физ. лицо - Ф.И.О., юр. лицо - наименование юр. лица
Адрес: ____________________________________
___________________________________________
Тел. ______________________________________
ИНН _______________________________________
_______________________ _______________/__________________________________/
(должность) (подпись) (расшифровка подписи)