N п/п | Дата регистрации заявления | Отметка о прилагаемых к заявлению документов | Заявитель (Ф.И.О. физ. лица, наимен. юрид. лица) | Реквизиты заявителя (адрес, телефон) | Подпись заявителя при сдаче заявления и документов | N разрешения | Дата выдачи разрешения | Срок выполнения работ | Срок восстановления благоустройства | Подпись заявителя при сдаче объектов |