Приложение к Постановлению от 15.06.2012 г № 900 Административный регламент

Форма жалобы


(наименование должностного лица,
которому адресована жалоба)
от ___________________________________________
(Ф.И.О. заявителя, представителя)
Жалоба _______________________________________
на решение, действие (бездействие)
Я, ___________________________________________________________________,
(Ф.И.О. заявителя, наименование организации),
адрес, место нахождения организации:
__________________________________________________________________________,
(индекс, город, улица, дом, квартира, офис), адрес электронной почты
подаю жалобу от имени _____________________________________________________
(своего, или Ф.И.О. лица,
которого представляет заявитель)
на решение, действие (бездействие) ________________________________________
(должность, Ф.И.О. специалиста)
(существо обжалуемого решения, действия (бездействия), основания,
по которым обжалуется решение, действие (бездействие),
требования заявителя)
Для   подтверждения  представленной  мной  информации  у  меня  имеются
следующие материалы:
1. ____________________________________________________________________
2. ____________________________________________________________________
 
Ф.И.О. ________________________________     │                         │
└─────────────────────────┘
дата выдачи ___________________________               подпись
 
контактный телефон ____________________     │                         │
└─────────────────────────┘