Приложение к Постановлению от 20.06.2012 г № 294
____________________________________ гр. ________________________________ ____________________________________ проживающего _______________________ ____________________________________ ____________________________________ телефон ____________________________
ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу принять на учет в качестве нуждающегося в предоставляемом по договору социального найма жилом помещении муниципального жилищного фонда. В соответствии с требованиями жилищного законодательства сообщаю следующие сведения:
1.Я проживаю один, с членами моей семьи (ненужное зачеркнуть) по договору социального найма, найма специализированного жилого помещения, коммерческого найма, поднайма, в качестве собственников (ненужное зачеркнуть) по адресу: г. Арамиль, ул. ________________________, д. _________, кв. ________.
2.Указанное жилое помещение общей площадью _________ кв. м отвечает, не отвечает (ненужное зачеркнуть) установленным для жилых помещений требованиям.
3.В составе семьи имеется больной, страдающий тяжелой формой хронического заболевания, при которой совместное проживание с ним в одной квартире невозможно. Справка учреждения здравоохранения от "___" ___________ года N _____ прилагается.
4.К членам моей семьи, с которыми я веду совместное хозяйство, относятся (указать Ф.И.О., дату рождения, данные паспорта или свидетельства о рождении, родственные отношения, адрес проживания или пребывания, место работы, учебы):
1. ________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
2. ________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
3. ________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
4. ________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
5. ________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
6. ________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
5. В наличии у меня и членов моей семьи имеются, не имеются (ненужное
зачеркнуть) другие жилые помещения, занимаемые по договорам социального
найма ____________________________________________________________________.
6. Я и члены моей семьи получали, не получали (ненужное зачеркнуть)
бюджетные средства на приобретение, строительство жилья.
7. Я и проживающие совместно со мной члены семьи, намеренно совершали,
не совершали (ненужное зачеркнуть) в течение пяти лет, предшествующих дню
подачи заявления о принятии на учет, действия, приведшие к ухудшению наших
жилищных условий.
"___" ___________ ____ г. мною (членами моей семьи) совершены
действия, приведшие к уменьшению размера занимаемого жилого помещения, к
отчуждению жилых помещений, находившихся в собственности
___________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________,
(указать собственников)
А именно: _________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
8. В соответствии со ст. 5 Закона Свердловской области от 22.07.2005
N 97-ОЗ "Об учете малоимущих граждан в качестве нуждающихся в
предоставляемых по договорам социального найма жилых помещениях
муниципального жилищного фонда на территории Свердловской области" прилагаю
к заявлению следующие документы:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
В случае приема на учет я и члены моей семьи обязуемся ежегодно
представлять необходимые для перерегистрации документы.
Я и члены моей семьи даем согласие на проверку персональных данных и
соответствии с ФЗ от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных",
необходимых для рассмотрения заявления.
ПОДПИСИ:
Заявитель _________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество, подпись)
Совершеннолетние члены семьи:
1. ________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество, подпись)
2. ________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество, подпись)
3. ________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество, подпись)
4. ________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество, подпись)
5. ________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество, подпись)
6. ________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество, подпись)
"___" _____________ 20__ г.
Заявление с приложенными документами принял "___" ___________ 20__ г.
___________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество, должность принявшего заявление и документы)