Приложение к Постановлению от 21.06.2012 г № 986 Административный регламент
Директору муниципального
казенного учреждения
Кушвинского городского округа
"Комитет жилищно-коммунальной сферы"
от ____________________________________
_______________________________________
(Ф.И.О. физического лица,
Ф.И.О. индивидуального предпринимателя,
полное наименование юридического лица)ЗАЯВЛЕНИЕ
Согласование прокладки или переустройства инженерных коммуникаций в
границах полосы отвода автомобильных дорог местного значения с выдачей
технических требований и условий в границах Кушвинского городского округа
Прошу согласовать (прокладку или переустройство инженерных
коммуникаций (укажите каких) в пределах придорожной полосы автомобильной
дороги км+
__________________________________________________________________________.
(наименование региональной или межмуниципальной автодороги)
Приложение: схема, план и другие,
имеющиеся на руках материалы
________________________________
Ф.И.О. Заявителя _________________ подпись
дата, телефон
Регистрационный N __________________ Дата регистрации _____________________