Приложение к Постановлению от 21.06.2012 г № 986 Административный регламент
Согласование (решение) на прокладку (переустройство) инженерных коммуникаций в границах полосы отвода автомобильных дорог местного значения в границах кушвинского городского округа
1. Название инженерных коммуникаций
___________________________________________________________________________
2. Местоположение прокладываемых (переустраиваемых) инженерных коммуникаций
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(наименование автомобильной дороги, км)
3. Расстояние от прокладываемых (переустраиваемых) инженерных коммуникаций
до кромки (оси) существующей автомобильной дороги
___________________________________________________________________________
4. Угол пересечения (перехода) инженерных коммуникаций с автомобильной
дорогой ___________________________________________________________________
5. Способ перехода инженерных коммуникаций через автомобильную дорогу
(открытый, закрытый)
___________________________________________________________________________
6. Глубина заложения от бытовой поверхности _______________________________
7. Расстояние от котлованов до подошвы земляного полотна автомобильной
дороги ____________________________________________________________________
8. Материал и диаметр защитного кожуха ____________________________________
9. Длина защитного кожуха с выпуском концов за подошву существующего
земляного полотна (влево, вправо и на какое расстояние) или без выпуска
___________________________________________________________________________
10. Акт обследования существующего (резервного) перехода на предмет его
технического состояния и возможности использования ________________________
11. Вертикальный габарит нижнего провода (трубопровода) над автомобильной
дорогой ___________________________________________________________________
12. Необходимость устройства подъездов (объездов) _________________________
13. Закрепление на местности прокладываемых (переустраиваемых) коммуникаций
___________________________________________________________________________
14. Необходимость согласования с другими организациями ____________________
15. Дополнительные условия: _______________________________________________
16. Срок действия разрешения, согласования ________________________________
Директор МКУ КГО "КЖКС" ______________ / __________________________________
(подпись) (Ф.И.О.)