Приложение к Постановлению от 28.06.2012 г № 896
Главе города Каменска-Уральского
От _____________________________________
________________________________________
(сведения о заявителе) <*>
Контактный телефон: ______________
ЗАЯВЛЕНИЕ
О ПРИСВОЕНИИ (ИЗМЕНЕНИИ, АННУЛИРОВАНИИ)
АДРЕСА ОБЪЕКТУ НЕДВИЖИМОСТИ
Прошу присвоить (изменить, аннулировать) адрес ________________________
(нужное подчеркнуть)
__________________________________________________________________________,
(указать наименование объекта недвижимости
(жилой дом, нежилое здание и пр.)
расположенному на земельном участке с кадастровым номером _________________
(указать
кадастровый номер
земельного участка)
___________________________________________________________________________
(местоположение земельного участка,
на котором расположен объект недвижимости))
принадлежащему на основании _______________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(указать реквизиты правоустанавливающих и (или)
правоудостоверяющих документов на объект недвижимости)
К заявлению прилагаются:
Дата
Заявитель _________________ _______________ _________________________
(должность) (подпись) (расшифровка подписи)--------------------------------
<*> Сведения о заявителе:
Для физических лиц (индивидуальных предпринимателей) указываются: фамилия, имя, отчество, реквизиты документа, удостоверяющего личность (серия, номер, кем и когда выдан), место жительства, номер телефона; для представителя физического лица указываются: фамилия, имя, отчество представителя, реквизиты доверенности, которая прилагается к заявлению.
Для юридических лиц указываются: наименование, организационно-правовая форма, адрес места нахождения, номер телефона, фамилия, имя, отчество лица, уполномоченного представлять интересы юридического лица, с указанием реквизитов документа, удостоверяющего эти полномочия и прилагаемого к заявлению.