Приложение к Решению от 28.06.2012 г № 22
ПРЕДСТАВЛЕНИЕ
НА НАГРАЖДЕНИЕ ЗНАКОМ ОТЛИЧИЯ ГОРОДА НИЖНИЙ ТАГИЛ
"ЗА ЗАСЛУГИ ПЕРЕД ГОРОДОМ НИЖНИЙ ТАГИЛ"
1. Фамилия ____________________________________
Имя ________________________________________ место для фото
Отчество ___________________________________
2. Должность, место работы:
___________________________________________________________________________
3. Дата рождения (число, месяц, год):
___________________________________________________________________________
4. Место рождения:
___________________________________________________________________________
5. Образование (специальность по образованию, наименование учебного
заведения, год окончания):
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
6. Ученая степень, ученое звание:
___________________________________________________________________________
7. Какими государственными наградами, наградами Свердловской области
награжден(а):
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
8. Домашний адрес:
___________________________________________________________________________
9. Общий стаж работы _____________________
Стаж работы в отрасли _________________
Стаж работы в данном коллективе _________________
10. Трудовая деятельность (включая учебу в высших и средних учебных
заведениях, военную службу)
| Месяц, год |
Должность с указанием
предприятия, учреждения,
организации, ведомства |
Местонахождение
предприятия, учреждения,
организации, ведомства |
| поступления |
увольнения |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
11. Характеристика с указанием конкретных заслуг представляемого к
награждению знаком отличия города Нижний Тагил "За заслуги перед городом
Нижний Тагил"
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
12. Кандидат представлен (наименование инициатора выдвижения)
___________________________________________________________________________
Руководитель Фамилия, инициалы
(подпись)
Печать
С выдвижением на награждение знаком отличия города Нижний Тагил "За заслуги
перед городом Нижний Тагил" и публичное обсуждение согласен _______________
Ф.И.О. кандидата
(подпись)