Приложение к Постановлению от 29.06.2012 г № 302-ПА
В Администрацию
Ирбитского муниципального образования
_____________________________________
ЗАЯВЛЕНИЕ
НА ПОЛУЧЕНИЕ РАЗРЕШЕНИЯ ДЛЯ ПЕРЕВОЗКИ
КРУПНОГАБАРИТНОГО И (ИЛИ) ТЯЖЕЛОВЕСНОГО ГРУЗА
Наименование, адрес, расчетный счет и телефон перевозчика груза:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Маршрут движения (указать названия пунктов, через которые проходит маршрут)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Вид необходимого разрешения:
разовое на _____ перевозок по маршруту с _______________ по _______________
на срок с ______________ по _____________ число перевозок
Категория груза ______ Характеристика груза _______________________________
(наименование, габариты, масса)
Параметры автопоезда:
состав (марка, модель транспортного средства и прицепа)
___________________________________________________________________________
расстояние между осями 1__ 2__ 3__ 4__ 5__ 6__ 7__ 8__ 9 и т.д., м,
нагрузка на оси ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___ т,
полная масса ____________ т,
габариты: длина ____________ м, ширина _____ м, высота _____ м,
радиус поворота с грузом _______________ м.
Предполагаемая скорость движения автопоезда __________________________ км/ч
Вид сопровождения _________________________________________________________
Схема автопоезда (заполняется для автотранспортных средств категории 2).
Указать на схеме все участвующие в перевозке транспортные средства,
количество осей и колес на них, их взаимное расположение, распределение
нагрузки по осям и на отдельные колеса с учетом возможного неравномерного
распределения нагрузки, габариты транспортных средств (может быть приложена
к заявке отдельно).
Прошу уведомить о результате рассмотрения заявления о выдаче
специального разрешения посредством:
на мобильный телефон: ________________________________________________;
(данная графа заполняется по желанию гражданина)
электронной почты по адресу: _________________________________________.
(данная графа заполняется по желанию гражданина)
Должность и фамилия перевозчика ___________________________________________
груза, подавшего заявку ___________________________________________
М.П.
Дата подачи заявки ___________________________________________