Приложение к Постановлению от 29.06.2012 г № 1359-ПА
В администрацию Артемовского
городского округа
ЗАЯВЛЕНИЕ
о переводе ______________________________________________________ помещения
(жилого, нежилого)
в _______________________________________________________________ помещение
(жилое, нежилое)
от ________________________________________________________________________
Ф.И.О. собственника(ов), и (или) уполномоченного им лица
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Примечание:
Для физических лиц указываются: Ф.И.О., реквизиты документа,
удостоверяющего личность (серия, N, кем и когда выдан), место жительства,
номер телефона.
Для юридических лиц указываются: наименование, организационно-правовая
форма, адрес места нахождения, номер телефона, Ф.И.О. уполномоченного
представлять интересы юридического лица, с указанием реквизитов документа,
удостоверяющего эти правомочия и прилагаемого к заявлению.
Для уполномоченного лица: Ф.И.О., реквизиты документа удостоверяющего
личность (серия, N, кем и когда выдан), место жительства, N телефона,
доверенность - кем и когда выдана, регистрационный N, срок действия.
Прошу выдать решение о переводе _______________________________ помещения в
(жилого, нежилого)
____________________________ помещение и согласовать переустройство и (или)
(жилое, нежилое)
перепланировку помещения принадлежащего, на основании
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
расположенного по адресу: ________________________________________________.
Обязуюсь:
1. Произвести необходимые мероприятия по переустройству и (или)
перепланировке _______________________ помещения согласно подготовленному и
(жилого, нежилого)
оформленному в установленном порядке проекту переустройства и (или)
перепланировке переводимого помещения.
2. Срок производства ремонтно-строительных работ:
с "____" ___________________ 20___ г. по "____" __________________ 20___ г.
3. Режим производства ремонтно-строительных работ: с ________ до __________
в _______________________________ дни.
Обеспечить свободный доступ к месту проведения ремонтно-строительных работ
должностных лиц отдела по работе с жилым фондом УУРЖ для проверки хода
работ, составления актов освидетельствования скрытых работ, проверки жалоб
о нарушении режима производства работ и пр.
4. Осуществить работы в установленные сроки и с соблюдением согласованного
режима проведения работ.
К заявлению прилагаются следующие документы:
1. Правоустанавливающие документы _________________________________________
вид, реквизиты (с отметкой:
___________________________________________________________________________
подлинник или нотариально заверена копия)
______________________ на переводимое помещение, на _______________ листах;
2. План переводимого помещения с его техническим описанием (в случае, если
переводимое помещение является жилым, технический паспорт такого помещения)
на _______________ листах;
3. Поэтажный план дома, в котором находится переводимое помещение, на
____________ листах;
4. Подготовленный и оформленный в установленном порядке проект
переустройства и (или) перепланировки переводимого помещения на _______
листах;
5. Иные документы _________________________________________________________
(доверенности, выписки из уставов и др.)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
_______________________________________________ на ________________ листах.
Подписи лиц, подавшего заявление:
"___" __________ 20___ г. _________________________________________________
(дата) (подпись заявителя, расшифровка подписи заявителя)
Документы представлены на приеме "______" _____________________ 20______ г.
Входящий номер регистрации заявления ______________________________________
Выдана расписка в получении документов "___" _____________ 20___ г. N _____
Расписку получил "____" ___________ 20____ г.
______________________
(подпись заявителя)
___________________________________________________________ _______________
(должность, Ф.И.О. должностного лица, принявшего заявление) (подпись)